20xx年6月24-25日，中国石化股份公司安全环保部、工程部和化工事业部共同在茂名组织召开了茂名石化"6.3"火灾事故现场研讨会。茂名分公司、中国石化工程建设公司、洛阳工程公司、青岛安全工程研究院等单位的代表及特邀专家共49人参加了会议。
会上，各单位的代表和专家听取了茂名分公司对事故情况的汇报及青岛安工院对事故初步调查情况的汇报，考察了事故现场。会议期间分成电气、火炬、自控、设备、工艺和综合管理六个小组对事故情况进行了研讨。现将会议意见纪要如下：
一、事故原因及性质
这是一起因D火炬承包商分子封设备质量引起火炬堵塞，在系统停车时造成火炬系统憋压，最终导致HB-102裂解炉裂解气管线发生火灾的责任事故。
二、事故经过
20xx年6月3日18：32分110KV外电网榭烯北线架空线遭受雷击，发生A相接地短路故障，引起乙烯北变一路电源失电，经过短时停电后(2秒以内)，电源自动切换装置分别自投成功恢复供电，但短时停电导致1#聚丙烯、2#聚丙烯、1#高压聚乙烯、高密度聚乙烯、2#丁二烯、乙二醇、2#加氢、空压机C-103A/C、热电A炉、3#发电机、2#裂解甲烷氢压缩机CB-402、甲烷压缩机CB-403跳车，合计约150t/h排放量的气体排向设计能力为910t/h的D火炬。由于D火炬分子封制造质量上的缺陷，分子封内的钟罩脱落堵塞火炬筒体，致使火炬排放不畅憋压。18：46分火炬系统压力达到0.22MPa，引发2#裂解的裂解气压缩机CB301中压缸干气密封排气压力高高联锁停车，使之大约250t/h的裂解气排往火炬系统，火炬系统压力随之增至0.591Mpa，超出了裂解炉出口裂解气管线的设计压力(设计压力0.35Mpa)，18：57分2#裂解的2#炉出口裂解气管线膨胀节失稳泄漏着火，发生火灾事故。
三、事故暴露出的主要问题
1、供配电方面
1)110KV线路的防雷措施不完善。
2)运行中发电机的经济运行与供配电系统安全性存在一定矛盾。
2、火炬排放系统
1)从现场来看，分子封内件间焊接质量存在严重问题，部分焊缝未焊透，焊缝结构不符合规范要求。制造商未能提供完整的质量控制文件。
2)D火炬承包商中国船舶重工集团公司第711研究所提供的设计文件不完整，D火炬分子封压降、结构设计等方面的计算不完善，与设备本质安全的设计要求尚有一定差距。
3)分子封内的固定筋板与钟罩的连接方式不尽合理，造成连接处成为薄弱环节。
3、2#炉出口裂解气管线膨胀节
2#炉出口裂解气管线大阀设计开关时间为195秒，试生产操作一段时间后，开关时间短的几十分钟，长的则需要1-2天，为解决开关时间过长问题，在裂解气管线上加装了膨胀节，但膨胀节的设置过程不符合有关管理规定。
4、综合管理方面
1)现有应急预案没有针对火炬系统压力超高内容，没有火炬系统压力超高情况下的处置方案。
2)事故发生后对外信息发布方面存在不足。
3)在事故现场尤其是在恶劣天气情况下，现有的通讯工具无法进行有效的通讯。
四、应吸取的事故教训及整改建议
1、茂名分公司应与广东供电公司联系，认真分析供电公司所属"高频线路保护"的特征，以确保110KV进线故障的切除时间。
2、建议将110KV架空线路加装线路避雷器等防雷措施，以提高110KV线路的防雷水平。乙烯110KV北变为乙烯关键变电站，应考虑加装故障录波装置。
3、应对快速切换、抗晃电接触器、优化再起动、调整高压电动机低电压保护整定值等措施进行综合评估、进行必要的电力系统分析计算和动态模拟实验，并做好针对性整改，以确保电力系统的安全性，防止故障后的事故扩大。
4、重视火炬系统内的设备如分子封等的管理，优化分子封内的钟罩设计，提高强度、刚度，改进钟罩与筋板的焊接连接方式，增加挡块支腿等，同时要提高对其制造质量的监控力度。建议对中国石化同类型分子封进行检查。
5、重视火炬系统的工艺管理，包括水封罐、分子封的排凝，设置火炬气压力高报警，大修期间应把火炬分子封列入必检项目。
6、对现有裂解气管线的安装过程中的.预紧力、应力等进行检查，确认是否同设计情况相符，对存在的偏差进行重新核算、重新调整。
7、对现在使用的裂解气大阀的实际强度和刚度及同管线匹配情况进行核定，并组织有关专家对现有阀门开关困难的问题进行论证，提出整改建议。
8、建议在2#裂解急冷水塔TB-220的塔顶增加一台量程为0-0.6Mpa的压力变送器。
9、编制火炬系统故障应急预案，并进行演练。
10、严格变更管理，全面系统地分析变更带来的风险。
11、鉴于本次事故发生后，有些媒体大肆炒作产生了不良影响，建议认真总结在事故信息发布方面的经验教训，建立行之有效的事故信息新闻发布机制和程序。
12、严格按照集团公司事故上报规定及时上报事故。