甲方：
乙方：
年龄：
身份证号：
甲乙双方 年 月 日发生碰撞，经武清区人民医院检查报告证明，双方身体均无伤害，检查及药物费用X元为甲方支付。现经双方友好协商达成如下协议：
一、 甲方一次性支付乙方 元，并于今天全部付清；乙方收到甲方一次性补偿金后，双方再无牵连，乙方以后再发生任何身体或精神上的问题都将自行承担后果，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求。
二、 本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
三、 本协议内容甲乙双方已全文阅读，并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
四.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
五.本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方签字：
时间：
乙方签字并按手印：
时间：
证明人签字并按手印：