上诉人:_____________
被上诉人:_________________
上诉人因_____________一案,不服_____________人民法院________________年_______________月___________日字第___________号刑事判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_____________
事实和理由:_____________
此致
_________________人民法院
上诉人:_________________
代书人:_________________
_____年_____月_____日