甲方当事人:_________
姓名性别年龄民族职业住所地乙方当事人:_________
姓名性别年龄民族职业住所地丙方当事人:_________
姓名性别年龄民族职业住所地
二、经审核,该纠纷符合调解条件,我委 年_____年_____月_____日 予以受理,并 年_____年_____月_____日 开始对纠纷进行调解。
三、按《人民调解工作若干规定》,调解前,我委已告知各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和调解活动中享有的权利、承担的义务。当事人各方均无异议。
四、经我委调解,各方当事人认同以下事项:
(二)当事人争议的事项:
(三)当事人对解决纠纷的意见:
五、经调解,当事人各方自愿达成如下协议:
本协议履行的方式:
本协议履行的地点:
本协议履行的期限:
五、本协议书具有民事合同性质,受法律保护。各方当
事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务,不得擅自变
更或者解除本协议,否则将承担法律责任。
六、本协议生效后可能引起的民事诉讼将由县
(市、区)人民法院管辖,法律另有规定的按照规定。
七、调解中有关证据、调查笔录等材料共份
(页),原件保存 本次我委调解案卷中。八、本协议书一式份,各方当事人、本人民调解
委员会各持一份,效力相同。
甲方当事人(签名或盖章):_________________
乙方当事人(签名或盖章):_________________
丙方当事人(签名或盖章):_________________ 调解员(签名):_________________