小松镇大庙村村民选举委员会：
本人____________、____________，由于外出(务工、经商、居住、 投亲)的原因，不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特 委托本村具有选举权的近-亲属__________代为投票。
特此委托 受委托人：__________ 委托人：__________、__________大庙村村民选举委员会经办人：____________、____________ 2019 年 月 日小松镇第十二届村委会换届选举委托书小松镇大庙村村民选举委员会：
本人____________、____________，由于外出(务工、经商、居住、 投亲)的原因，不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特 委托本村具有选举权的近-亲属__________代为投票。
特此委托 受委托人：__________ 委托人：__________、__________大庙村村民选举委员会经办人：____________、____________ 2019 年 月 日
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