申请人：_________________
被申请人：________________
请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附： 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
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