申请行政复议

　　申请人：_________________(姓名)性别： _________________ 民族： _________________ 出生年月 ：_________________

　　居民身份证号码： _________________ 工作单位： _________________

　　住所(联系地址)： _________________ 邮编 ：_________________ 电话 ：_________________

　　委托代理人：_________________(姓名)电话 _________________

　　被申请人：_________________(名称)

　　住所(联系地址) ：_________________ 电话 ：_________________

　　法定代表人(姓名) ：_________________ 职务 ：_________________

　　第三人：_________________(姓名或者名称)

　　住所(联系地址) ：_________________ 电话 ：_________________

　　行政复议请求：

　　_________________。

　　事实和理由：

　　_________________。

　　此致

　　(行政复议机关名称)

　　附件：

　　1.申请人居民身份证复印件

　　2.证据目录清单及相关证据

　　3.授权委托书(有委托代理人的)

　　4.代理人身份证明书

　　申请人(签名)：_________________

　　(申请行政复议的日期)_________________年_________________月_________________日

　　(注：_________________行政复议申请书及相关证据材料需提交一式2份)