_____________人民法院
申请人：_____________
被申请人：______________
担保人：______________
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息，如有担保人的应一并写明其基本信息)
__________(写明当事人及案由)一案，申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请保全证据，请求__________(写明证据保全措施)，并以本人/担保人_______________的__________(写明担保财产名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。
本院经审查认为，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人可以在诉讼过程中向人民法院申请保全证据。申请人_______________的申请符合法律规定。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第一款、第三款，第一百条第一款，第一百五十四条第一款第四项规定，裁定如下：_________________(写明证据保全措施)。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
_____________年__________月__________日
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