成果申报编号
商丘市校本课程建设优秀成果申请表
成果名称 成果类型
教 材
申报人姓名
所在单位
填表日期
商丘市教育局制
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商丘市校本课程建设优秀成果申请表
（教材成果类）
教材名称 科目类别 适用年级 主 编 副 主编 作者信息 姓 名 性别 职称 联系电话 单位名称 主 要作 者 著作权人 出版信息 联系电话 开 本 出版出版社 年月 字 数 页 码 1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。 2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人著作权人诚信承诺 表示（ ）（请在括号中填写“同意”或“不同意”） 。 著作权人签字： 年 月 日
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校本 课程 方案 简介 （包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、 课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。可另附页） （包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、 社会评价等。可另附页） 教材 内容 简介
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推荐意见 学校推荐意见 县（市）区教育局推荐意见 盖 章 盖 章 日 年 月 日 年 月 专家组评审意见 评 审 意见 组长签字： 年 月 日 市基础教育教学研究室审批意见 盖 章 年 月 日
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