高处作业审批表

申请作业单位 作业人 作业高度 作业场所 可能影响范围 高处作业 年 月 日 时 分 起 年 月 日 时 分 止 起止时间 申请作业原因： □ 对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。 □ 高处作业前，现场负责人应对作业方案、技术要求进行交底。 □ 高处作业应设立监护人对高处作业人员进行监护，监护人应坚守岗位，切实负起监护责任。 □ 作业人员上岗前应检查所有的工具和设施，按要求穿戴全身式安全带、安全帽，防滑安全鞋。 □ 高处作业必须充足照明。 高处□ 高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物。 作业□ 作业使用的脚手架、防护板、安全网应按照相关安全规程搭设。 安全□ 六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业。 措施□ 高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行健全作业时，须采取安全可靠的隔离措施。 要求 □ 高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。 □ 高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留。 □ 作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人。 □ 其它安全措施。 注：在合适的条款前打“√” 监护人： 申请人： 年 月 日 审批意见： 审批人签名： 年 月 日 作业监护和作业后施工现场处理情况： 作业人签名： 监护人签名： 年 月 日 注：《高处作业审批表》一式三份，作业申请人、审批人、资料存档各一份。