９２ 心理医生 ＸＩＮＬＩＹＩＳＨＥＮＧ ２０１１年５月（下） 脑出血患者心电图变化及其意义 杨淑玲 （广东省广州市白云区第一人民医院内科 ５１０４１０） 【摘要】目的：探讨脑出血患者心电图的变化及其意义。方法：对９４例脑出血患者心电图的变化与病情，预后进行回顾性分析。 结果：脑出血患者心电图异常发生率较高，与出血部位，出血量，及年龄等均有关系。结论：脑出血患者脑心综合征发生率高，预后 相对差。 【关键词】脑出血；心电图；预后 【中图分类号］Ｒ４４５．１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号］１ｏｏ７－８２３１（２Ｏｌ１）０５—００９２－０２ 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年 ２．２ 出血部位与心电图异常关系：脑干出血７例，均有心电 ６ｏ一８０／］０万，在我国约占脑卒中的２Ｏ 一３Ｏ ．急性期病死 图异常，以窦性心动过速最多见。丘脑出血１４例，心电图异常 率为３Ｏ 一４Ｏ 。急性脑出血常合并继发性心脏损害，对心脏 １Ｏ例（７１．５％），基底节区出血５５例，心电图异常３８例 功能产生影响，临床称为脑心综合征，即既往无心脏病史的患 （６９．０９ ）；小脑出血６例，心电图异常４例（６６．６７ ），脑叶出血 者在急性脑卒中发生后，出现各种形式的心脏异常表现。［】 本 １２例，心电图异常５例（４１．６７ ）。据以上结果提示心电图异常 研究观察９４例脑出血患者的心电图及心肌酶的变化，并进行 的发生率与出血部位有关，病变越接近脑组织中线，心电图异常 分析如下： 率越高。 １临床资料 ２．３出血量与心电图异常关系：出血量＜１０ＭＬ者２５例， １．１一般资料：９４例患者均为２００８年１月一２ＯｌＯ年６月 心电图异常１２例，发生率４８ ，１Ｏ一３０ｍｌ的５Ｏ例，心电图异常 在我院住院治疗的脑出血患者，男５４例，女４Ｏ例，男女之比 ３Ｏ例，发生率６Ｏ ，：＞３０ｍｌ的１９例，心电图异常１７例，发生率 １．３５：１。年龄在３６—７５岁，平均年龄（５４．４２７１士１２．６３７５）岁； ８９．４７ 。由此提示出血量大，导致心电图异常率增高。 全部病例均符合第四届全国脑血管病会议标准，［２］均于起病后 ２．４心电图异常与预后的关系：本组患者住院期间死亡１２ １２小时内进行头颅ＣＴ检查，明确脑出血诊断。除外蛛网膜下 人，死亡率为１２．７３ 。死亡患者的心电图均为异常。而存活患 腔出血；排除既往有冠心病、肝病及其他心脏病史。 者８２例中，心电图异常者５２例，经住院治疗并进行心电监护，提 １．２影像学资料 示心电图异常者随病情好转，多数患者心电图渐恢复正常；但心 １．２．１出血部位：基底节区５５例，（５８．５１ ）；丘脑１４例 电图提示左室肥厚及部分心肌缺血者，心电图改变较少。出院 （１４．８９ ）；脑干７例（７．４５ ）；小脑６例（６．３８ ）；脑叶（包括 时心电图仍有异常存在。４周后，心电图异常者１６例，左室肥厚 额、顶、枕、颞叶）１２例（１２．７７ ）。 ９例，ＳＴ—Ｔ改变１２例。而死亡患者的心电图异常表现多样，以 １。２．２出血量：采用多田公式Ｔ（出血量）＝ｘ／６×Ｌ（长轴） ＳＴ段下移及心律失常多见。 ×ｓ（短轴）×Ｓｌｉｃｅ（层面厚度）计算，不计算脑室和蛛网膜下腔出 ３讨论 血量。平均出血量２８．３５５９士２２．７４９２１ｍｌ；其中＜１０ｍｌ的２５例 脑出血是较常见的脑血管病之一，其起病急，多数合并心脏 （２６．６０ ），１０—３０ｍｌ的５Ｏ例（５３．１９ ），＞３０ｍｌ的１９例 损害。卒中后脑心综合征是在急性脑血管病的神经、体液等因 （２Ｏ．２１ ）。 素调节功能发生障碍情况下，由于病变部位、病变大小、及脑组 １．３心电图检查：所有患者均在起病后１２小时内行十二导 织受损的程度不同，引起不同的心肌损害的表现。临床上通过 联常规心电图检查，并进行动态监测。心电图异常者６４例占 心电图及心肌酶谱的变化来观察和分析。可以表现为心肌缺 ６８．ｏ９％。心电图异常表现主要有ＳＴ—Ｔ改变和心律失常。ＳＴ 血、心力衰竭、心律失常、甚至在此基础上发生心肌梗塞等。［３］本 段下移４８例，Ｔ波改变（低平、双相、倒置）５２例，心律失常改变 组病例中，心电图异常发生率占６８．Ｏ９ ，且心电图异常多为一 ３Ｏ例，其中窦性心动过速２６例，窦性心动过缓１２例，室性早搏４ 过性，随病情好转，心电图异常渐恢复。主要表现为ＳＴ—Ｔ改 例，右束支传导阻滞８例，左室肥厚９例。 变，以及各种类型的心律失常。其中心律失常又以窦性心动过 １．４统计学方法：采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件，根据资料性质 速及窦性心动过缓常见。当患者 并感染、应激性溃疡等并发 行分析，计量资料呈正态性分布的采用ｔ检验，计数资料采用ｘ２ 症时，窦性心动过速则更多见。本组病例中有一基底节区出血 检验。 破入脑室患者，入院后予微创侧脑室引流术，患者心电监护示持 ２ 结果 续心动过速，行腰穿置换脑脊液后，心率减慢至正常。考虑可能 ２．１患者年龄与心电图及心肌酶谱关系：将患者分为两 是出血破入脑室致梗阻性脑积水，颅内压升高，对脑干的心血管 组，中青年组（＜６Ｏ岁）５４例，老年组（≥６０岁）４０例。其中中青 中枢压迫所致，当解除梗阻后，影响渐消失，心率恢复正常。心 年组心电图异常３Ｏ例，发生率５５．５６ ，老年组心电图异常３４ 电图异常与患者的年龄、出血部位、及出血量有关。年龄增大， 例，发生率８５ 。心电图异常经统计学ｘ２检验，两组差异有统 心电图异常率高，出血量越大，心电图异常率也增高，而出血部 计学意义，ｘｚ＝９．１６８，Ｐ＝ｏ．００２。 位越接近脑干，丘脑等位置，心电图异常的发生率越高。心电图 心理医生异常患者死亡率较心电图正常者高。 ＸＩＮＬＩＹＩＳＨＥＮＧ ２０１１年５月（下） ９３ 脑叶出血心电图异常率较低，考虑与神经体液紊乱较轻，距离心 目前对于心电图改变的机制及影响因素可能有以下几点： 血管调节中枢较远有关。 （１）神经因素，支配心脏活动的高级自主神经中枢位于下丘脑、 本组研究示：脑出血出血量越大，心电图异常发生率越高。 脑干及边缘系统，存在明确的神经传导途径，脑干副交感核、下 考虑与出血量大，引起颅内压增高明显，脑组织损害严重，脑水 丘脑室旁核及含有儿茶酚胺的神经元存在环形通路，在调节心 肿加剧，甚至导致梗阻性脑积水，影响脑干的心血管中枢所致。 脏活动中起重要作用。脑出血时因脑组织损伤，致脑水肿，颅内 压增高，累积上述部位，产生心电图改变。交感神经亢进使儿茶 一本研究提示脑出血患者心电图异常发生率较高，但多数是 过性的心肌损害，或是可逆性改变。积极治疗，随病情好转， 酚胺分泌增加，产生心动过速和ＳＴ—Ｔ段偏移，并可蓄积于心 心电图可恢复正常。而心电图异常患者，尤其是脑干出血及丘 肌，使心肌受损变性，副交感神经亢进产生心动过缓和心肌受损 脑出血患者应格外注意，因其死亡率较高。 的表现。（２）体液因素，脑组织损害导致自主神经功能紊乱，神 经、体液调节紊乱，炎性因子释放，影响心肌复极的正常顺序及 延长复极时间，以致形成普遍的Ｔ波改变及Ｑ—Ｔ间期延长等 参考文献 ［１］ 贾建平，崔丽英，王伟．神经病学．第６版［Ｍ］．北京：人民卫 生出版社，２００８．１８７—１８９ 心电图改变。 机体处于应激状态，体内儿茶酚胺及肾上腺索水 平升高，进一步加重冠状动脉痉挛与损伤，导致心肌缺血。 （３）血浆神经肽Ｙ可能参与脑心综合征的发生发展过程，有研究 表明脑出血后，血浆神经肽Ｙ明显升高，而神经肽Ｙ一方面有强 烈收缩冠状动脉及致心律失常作用，另一方面能够加强去甲肾 上腺素的心血管效应。［５］（４）其他因素：如缺氧、电解质紊乱、酸 中毒、低血容量等。 ［２］ 中华神经学会．中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断 要点口］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９—３８１ ［３］龙洁．脑心综合征［Ｊ］．中国实用内科杂志，１９９７，１７（１１）： ６４８—６４９ ［４］Ｃａｔａｎｚａｒｏ ＪＮ，Ｍｅｒａｊ ＰＭ，Ｚｈｅｎｇ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏ－ ｇｒａｐｈｉｃ Ｔ～ｗａｖｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｖｅｎｔｓ ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，２００８，２６（６）：７１６—７２０ ［５］许志强，周华东，蒋晓江，等．急性脑血管病患者心脏的应 变效应及其机制［Ｊ］．中华老年心脑血管病杂志，２０００５，７ （６）：３９１—３９３ 心电图异常率与出血部位有相关性，有报道在临床上呈“同 心圆 眭改变，Ｎａｔｅｌｓｏｎｉ提出：大脑一些部位的破坏或刺激（主要 指丘脑、下丘脑、脑干额叶眶面、颞叶、扣带回等）可较多引起心 律、心电及心功能改变。［６］本组病例心电图异常也呈“同心圆”性 改变，其中脑干出血者均有心电图异常，而小脑出血出现心电图 异常者，考虑与颅内压增高，梗阻性脑积水、脑干受压等有关。 ［６］ Ｎａｔｅｉｓｏｎｉ ＢＨ．Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｈｙｐｏｋａｌｅｍｉａ ａｎｄ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ［Ｊ－１．Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ，２００５，４２：１７８—１８４ （上接第９１页） 关闭腔隙，如创面较大且深或有弥漫性渗血，可酌情放置橡皮引 已逐步成为治疗妇产科难以控制出血的一种有效方法，具 流条，切Ｉ＝１皮肤用１号丝线间断缝合。 有简便、安全、不用开腹、成功率高、并发症少等优点。 阴道损伤缝合术：适应症：各种原因造成的阴道损伤。如产 适应症：不能控制的子宫出血，全子宫切除术后阴道残端出 伤，性交粗暴或姿势不当所致的阴道损伤，外伤、车祸等合并的 血，恶性肿瘤转移灶出血，产后或剖宫产后子宫乏力出血，切口 阴道损伤。 感染性出血等，用其它措施止血无效者。 技术要点：放置窥阴器，充分暴露手术野，检查损伤部位，对 技术操作要点：局麻，取平卧位，ＳｅＩｄｉｎｇｅｒ穿刺针行股动脉 阴道出血多者，可先结扎止血，以０号肠线间断缝合阴道壁，缝合 穿刺，从针尾插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为向导插入Ｃｏｂｒａ导 完毕肛诊检查缝线是否穿透肠壁。 管，拔出导丝。导管进入髂总动脉后行髂总动脉造影，了解髂总 宫颈裂伤修补术：适应症：子宫颈裂伤伴有子宫颈管粘膜外 动脉解剖关系及出血情况，典型出血可见出血动脉增粗和造影 翻、糜烂、息肉、子宫颈炎或子宫颈功能不全。 剂外溢与聚集。改变Ｃｏｂｒａ导管方向，将导管插入髂内动脉，注 技术要点：暴露裂伤的官颈，用２把子宫颈钳固定牵拉子 入造影剂确认导管位置。明胶海绵颗粒２５０粒与被稀释的造影 宫颈前后唇，充分暴露子宫颈裂伤的深部和顶端，用０号可吸 剂混匀后注入导管，在ｘ线监视下不断注入明胶海绵，至血流速 收线，从子宫颈裂伤顶端以上０．５ｃｍ处开始间断、全层缝合创 度减慢、出血明显停止，造影剂弥散、消失。栓塞后拔出导管，局 面，形成子宫颈和子宫颈管，缝合完毕后，可用４号宫颈扩张器 部压迫１５分钟，加压包扎切Ｅｌ ７外阴、阴道、宫颈撕裂修补术 外阴血肿：适应症：外阴血肿较大，不易自行吸收，血肿有继 轻轻的扩张，以免形成颈管狭窄，阴道内填以无菌纱布，２４ｈ取 出纱布。 参考文献 续增大趋势者，已形成感染者。 技术要点：在血肿区皮肤与粘膜交界处，血肿最薄弱或波动 感最明显处做纵行切口，清除血肿腔内全部积血块，必要时无菌 生理盐水冲洗，自基底部以２—０可吸收线间断缝合或荷包缝合 ［１］ 刘新民主编．《妇产科手术学》．第三版． ［２］李巨主编．《产科理论与手术》． ［３］ 汤春生主编．《妇产科手术规范及典型病例点评》．