委托单位： 路线名称： 工程名称： 材料用途： 委托编号： 委托日期： 砂浆名称 试件规格 结构物名称 捣固方法 厂 别 强度等级 出厂日期 种 类 实测强度 密度（kg/m3） 成型日期 单位用水量 配合比 细 集 料 搅拌方法 设计强度 养护方式 种 类 产 地 堆积密度（kg/m3） 表观密度（kg/m3） 含水量（%） 细度模数 水泥 1 石灰 砂 粉煤灰 水 类 别 一立方米材料用量 用 量（kg） 比 值 抗压强度（Mpa） 1 天 天 2 3 代表强度 砂浆用途 稠度 外 掺 料 分层度 名 称 用 量 产 地 水 泥 产 地 试压日期 龄 期（d） 试验： 复核： 负责人： 单位：
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