危重病患者行CRRT治疗护理体会

【关键词】 危重病 CRRT 护理

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy， CRRT)作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。本院ICU自2007年10月―2009年3月对32例危重病患者行CRRT治疗，取得良好效果，现将其治疗和护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例患者中，男27例，女5例;年龄51～86岁，平均65.7岁。其中感染性休克6例，晚期肿瘤合并MODS2例，CRF合并心功能不全17例，肝肾综合征2例，肾衰合并DIC 2例以及高钾血症3例。

1.2 治疗方法 6例使用原动静脉内瘘，其他患者采用 Seldinger技术行颈内静脉和股静脉单针双腔静脉导管做临时血管通路。根据患者病情分别采取24h连续治疗或日间8～10h治疗，以保证治疗基本在白天完成为原则。使用Prisma机器，以及配套的Prisma M100 PRE SET管路及滤器(面积0.9m2，AN69HF空心纤维)，置换液和透析液采用南京军区总医院配方[2]。生理盐水2L加肝素200mg预冲血路管和血滤器，前置换稀释法输入，CRRT治疗采用CVVHDF方式，血液流量100～180ml/min，置换液流量1000～2000ml/min，透析液流量800～1500ml/min。抗凝方法：有明显出血倾向者采用无肝素透析，每1h以生理盐水冲洗血滤器，每次50～150ml，有出血倾向者采用低分子肝素达肝素钠抗凝，开始0.1ml，每4h追加0.1ml或不追加;无出血倾向者采用普通肝素抗凝，首剂3000u，每小时追加300～500u。治疗中所有病例每1h记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每4～6h复查一次凝血功能(包括APTT、PT、TT)、血常规、电解质、动脉血气，并在治疗前后检查血肌酐、尿氮素。

2 结果

32例患者存活27例(28天存活率)，死亡5例，其中死于肿瘤2例，死于肝功能衰竭1例，另2例死于MODS。治疗中并发脑出血1例，腹股沟大血肿1例，血小板下降2例，其余未发现明显由于CRRT所致的患者不适和副作用。 所有患者共使用65个滤器，其中无肝素化治疗18个滤器，低分子肝素治疗8个滤器。所有患者经治疗后，血肌酐、尿氮素可维持在较低水平，血钾降低，血钠升高，代谢性酸中毒得到纠正，血压、脉搏、呼吸稳定。

3 护理体会

3.1 正规熟练的操作 由于PRISMA操作界面均为英语，因此对护理人员的英语水平有一定要求。护士应熟练按其操作规程连接患者建立体外循环，应避免或尽量减少因准备不充分等人为因素引起的血泵暂停，血泵暂停运作被视为造成凝血的重要因素，必须尽快排除。要正确判断各种报警并及时解除，注意各压力的报警，当压力进行性升高要及时报告医师并积极处理。

3.2 确保血管通路畅通 保持穿刺肢体的良好体位，避免体位多弯，可对穿刺侧肢体进行适当约束。对躁动不安的患者可给予镇静剂。血流速度变慢时，体外循环管路部分都易形成凝血块，理想的血流速应保持在150～200ml/min。治疗结束时做好封管护理，防止导管堵塞。

3.3 避免空气进入循环管路 PRISMA系统的整个血路管道没有空气储泡器，总的血路管道及滤器的血容量仅为90ml，适合多脏器衰竭中血压不稳定的患者使用。虽然可用注射器将空气从样品孔中抽出，且血路中有空气监测装置，但血液循环中的气泡是导致滤器以及血路管路凝结的一个危险的因素[3]，因此在连接血管通路及更换置换液、更换抗凝剂的操作过程中，必须防止空气进入血路，有效地延长滤器寿命。

3.4 严格无菌操作 各管路的连接保证无菌，更换置换液、透析液时接口处要用0.5%碘伏消毒;双腔管留置处每天换药1次;当敷料潮湿污染时应及时更换，密切观察置管处皮肤情况。32例患者无1例因操作不当而致感染。

3.5 血压监测 CRRT时影响血压变化的因素主要包括超滤出水分的量、升压药物的使用等，因此治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化。CRRT开始时血流量80～100ml/min，超滤率200～300ml/min，15～30min后血压稳定再逐渐调高血流量和超滤率。每小时监测1次，及时记录于CRRT专用记录单上。注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压发生的诱发因素。加强观察患者伤口有无渗血、渗液、引流液及大便颜色等情况，准确记录超滤液量，严格按医嘱给药是护理的关键，在血压发生变化时应准确判断影响因素，及时汇报，及时纠正，使血压始终平稳。

3.6 出血的预防与监测 体外循环中的抗凝剂应用可使出血危险明显增加，因此患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血、神志等情况的观察，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法。使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡发生。有3例患者出现穿刺处渗血增加，查APTT延长，通过及时调整抗凝剂用量后避免了严重的出血。但有1例患者出现腹股沟大血肿，输4u浓缩红细胞血压平稳，另1例患者治疗中出现意识淡漠，查头颅CT证实颞顶叶血肿，此2例换用无肝素化CRRT治疗后均康复。

3.7 液体的管理 保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，护士应及时将监测到的生命体征、出入量等情况反馈给医师，以便医师及时更改治疗方案。

3.8 其他 由于各种机器的噪声、疼痛、焦虑等是危重病患者每天都要面临的心理应激源，加上患者长时间的卧床接受CRRT治疗，所以护士要加强对患者的心理护理和压疮的护理。

CRRT已成为各种危重病救治的重要支持措施，护理工作应根据患者具体情况制定相应的护理措施。CRRT要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力，能有效保障机器正常运转;治疗过程中抗凝剂的应用、血管通路的护理、液体监控和液体平衡的评价是重要的护理措施;良好的服务态度、高质量的护理将更能发挥CRRT在救治急重症患者中的作用。

参考文献

1 季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点. 中国血液净化，2003，2(3)：117-120.

2 王玉珊. 急救医学. 北京：高等教育出版社，2006，544-549.

3 谢玲瑛，林玲. 连续性肾脏替代治疗中减少管路空气的方法研究. 护士进修杂志，2004，19(10)：929-930.