安全生产事故统计月报表
填表单位名称（盖章）： 报出日期： 年 月 日 事故发生时序间（年月日时号 分） 事故发生地点 事故单位名称 事故概况 事故原因 死亡人事故数（含失类别 踪） 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失万元 备注 备 注 ： （1）表中“事故类别”按以下分类填写 1、物体打击 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害 5、触电 6、淹溺 7、灼烫 8、火灾 9、高处坠落 10、坍塌 11、放炮 12、火药爆炸 13、容器爆炸 14、其它爆炸 15、中毒窒息 16、其它。
（2）交通运输企业在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。 单位负责人（签字）： 联系电话： 填表人（签字）： 联系电话：
说明：1.支撑对象：潞西金矿《事故、事件统计分析管理制度》；2.适用范围：安全生产事故统计月报表；3.要求：安全科每月月底统计填写，保存一份；3.保存期限三年。
安全科
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