表格编号： C-03-03
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高强度螺栓连接性能检验委托单
委托编号 委托日期 20 年 月 日 委托单位 送样人 电话 工程名称 样品处理意 □退样 不退样 保密要求 □有 □ 无 见证人单位 见证人 电话 样 品 信 息 检验性质 □ 见证取样送检 □ 普通送检 □ 监督抽检 □ 其他 □ 高强螺栓连接副扭矩系数 检验参数 □ 扭剪型高强度螺栓连接副紧固轴力 □ 磨擦型连接磨擦面抗滑移系数 □《钢结构工程施工质量验收规范》（GB50205－2001） 检验依据 □《钢结构用钢强度大六角头螺栓、大六角螺母、垫圈技术条件》（GB/T1231-2006） □《钢结构用扭剪型高强度螺栓连接副》（GB/T 3632－2008） 高强螺栓 □ 扭剪型高强螺栓 种类 □ 高强度大六角头螺栓 高强螺栓代表数量(套) 构件钢号 磨擦面抗滑移系数代表数量(吨) 连接板摩擦□ 喷砂 紧固轴力设抗滑移系数 面处理方式 □ 其他： 计值（kN） 设计值 μ≥ 样品编号 螺栓规格 螺栓 螺母性能等级 出厂 (mm) 标记 标记 螺栓生产厂家 日期 批号 □10.9S □8.8S □10.9S □8.8S □10.9S □8.8S 样品状态 □正常 □异常，状态描述： 收样人 收样日期 20 年 月 日 备注 注：1.您所填写的各项参数将直接影响检测报告内容，敬请各委托单位认真填写并保持书面整洁,不得涂改。
2.非粗线框中的内容由委托人填写，粗线框内的内容由接受委托人填写，可选项在□内打“√”确认。 3.委托方办理委托并缴费后，可在规定的承诺时间后，凭本委托单到检测站领取报告。
第一联:收发室留存（白） 第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
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