眼科白内障围手术期中医治疗方案2012

(2012版)

一、概述

白内障(圆翳内障)是指晶珠浑浊,视力缓降,渐至失明的慢性眼病。因最终在瞳神之中出现圆形银白色或棕褐色的翳障,故《秘传眼科龙木论》称之为圆翳内障。眼科文献所载与本病类同者有十余种,;如浮翳、沉翳、滑翳、枣花翳等,其实均为晶珠浑浊,只是病变之阶段、程度、部位、颜色有所差异。本病翳定障老时,可经手术治疗恢复一定视力。相当于今之老年性白内障。白内障早期可予中西结合保守治疗,但至后期影响视力后,则以手术为主。在围手术期,使用中医辩证论治,可以增进手术效果,减少手术并发症,值得提倡使用。

二、诊断依据。

根据《眼科临床指南》(中华医学会眼科学分会编译,2006年)。

1.症状:无痛性、渐进性视力下降。

2.体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊,导致视力低下, 眼前节检查基本正常。

3.眼底超声检查无明显异常。

三、手术指征及手术方式:

根据《眼科临床指南》(中华医学会眼科学分会编译,2006年),符合以下条件可以选择白内障囊外联合人工晶体植入手术:

(1)晶体混浊明显导致视力低下不能满足患者需要,而行白内障手术能提高视力。

(2)眼压及眼前节检查正常。

(3)直接或间接眼底检查无明显影响术后视力提高的眼底疾病。

(4)眼底B超检查无明显异常。

(5)晶体核较硬(四–五级核)患者不具备行白内障超声乳化人工晶体植入手术条件,或无超声乳化仪设备的基层医院。

手术方式:白内障超声乳化摘除或囊外摘除+人工晶体植入术

四、围手术期中医治疗方案

(一)术前中医治疗,内治辨证分型:(一般于术前一周门诊口服中药或

中成药)

1.肝肾两亏

主证:视物模糊,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌淡脉细,或面白畏冷,小便清长,脉沉弱。

证候分析:肝肾精血不足,目窍失养,晶珠渐混则视物模糊。脑髓、骨骼失养,故头晕耳鸣,腰膝酸软。血虚不充脉络,则舌淡脉细。若见面白畏冷,小便清长,脉沉弱,又属肾阳偏虚之象。

治法:补益肝肾。

方药:杞菊地黄丸或我科养肝明目方加减。杞菊地黄丸滋补肝肾,益精明目。用于精血亏甚者,宜加菟丝子、楮实子、当归、白芍。右归丸中肉桂、附子主温肾

阳;熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、杜仲补养肝肾,益精明日,强壮腰膝;鹿角胶、当归温阳补血。十药组方,共呈温补肾阳,益精养血之功。

中成药:复明片或杞菊地黄丸

2.脾虚气弱

主证:视物昏花,精神倦怠,肢体乏力,面色萎黄,食少便溏,舌淡苔白,脉缓或细弱。

证候分析:脾虚不运,脏腑精气不足,不能上贯于目,晶珠失养,渐变混浊,故视物昏花。脏腑精气不足以生神及充养周身,因而精神倦怠,面色萎黄,肢体乏力。脾虚运化不力,故食少便溏。舌淡苔白,脉缓或细弱皆脾虚气弱之征。

治法:补脾益气。

方药:补中益气汤加减。原方调补脾胃、升阳益气。若用于脾虚湿停,大便溏泻者,可去当归,加茯苓、扁豆、山药之类健脾渗湿。

中成药:补中益气丸

3.肝热上扰

主证:头痛目涩,眵泪旺躁,口苦咽干,脉弦。

证候分析:眨躁,指目昏不爽之状。肝热循经上攻头目,故头痛目涩,眵泪旺躁。口苦咽干,脉弦亦由肝热所致。

治法:清热平肝。

方药:石决明散或我科泻肝明目方加减。原方以石决明、草决明为主药,清热平肝,明目退翳障;青葙子、栀子、大黄、赤芍清肝泻热;荆芥、。木贼、羌活疏风

散邪。诸药合用,共奏清热平肝,散邪明目的功效。肝火不盛或脾胃不实者,酌去大黄、栀子。无郁邪者可去荆芥、羌活。

4.阴虚挟湿热

主证:目涩视昏,烦热口臭,大便不畅,舌红苔黄腻。

证候分析:素体阴虚,中湿化热,阴虚挟湿热上攻,目失濡养,更被湿热怫郁,故目涩视昏。热扰心神,则心中烦热。湿热郁遏胃肠,升降失常,浊气上升则口臭;浊气失降则大便不畅。舌红苔黄腻乃阴虚挟湿热之象。

治法:滋阴清热,宽中利湿。

方药:甘露饮加减。方中以生地、熟地滋阴补肾;天冬、麦冬、石斛滋阴清热;黄芩、茵陈清热利湿;枳壳、枇杷叶宽中降气以助化湿;甘草清热和中。诸药合用,重在滋阴清热,兼以利湿。

中成药:知柏地黄丸

(二)术后辨证论治

老年性白内障患者因其自身的特点。以肝肾两亏为常见证型。术后患者肝肾益虚,故我科术后使用补肝益肾明目法治疗,以提高术后免疫力,使切口早期愈合,视力早期恢复。另外,.因眼外伤辨证规律“外伤引起肝热,外伤多有瘀滞”的理论,手术也是一种外伤。白内障超声乳化合人工晶体植入术由于手术损伤肝肾气血,使气血虚弱,又可使血气流通不畅,以致气滞血瘀产生反应。手术后的病理变化以气滞血瘀和气血虚弱为主。手术残留皮质和人工晶体等刺激黑睛和黄仁而致肝胆火盛,而产生虹膜反应。这一瘀滞和肝热反应表现为前房炎症反应,重者则有前膜形成。利用中药除风清热凉血泻肝辅以益气养血,能加快眼部血液和房水循环,促进炎症消退,渗出物以及膜的吸收。

(1)肝肾两亏型:

主证:视物微昏,干涩晕眩,检查瞳神,展缩自如,黑睛干涩,除眼部症候外,兼见头昏耳鸣、腰膝酸软、舌淡脉细;

治法:补益肝肾。

方药:杞菊地黄汤或我科养肝明目方

枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。

中成药::复明片或杞菊地黄丸,养肝明目合剂。

(2)脾虚气弱型:

主证:视物欠清,不能远视,检查白睛,包膜虚浮,兼有精神倦怠,肢体乏力,食少便溏,面色萎黄,舌淡脉细弱;

治法:补脾益气。

方药:补中益气汤加减。

炙黄芪、党参、炙甘草、白术(炒)、当归、升麻、柴胡、陈皮。辅料为生姜、大枣。

中成药:补中益气丸

(3)气虚血瘀型:

主证:眼痛隐隐,不能远视,检查白睛,赤脉包睛,或见包膜下血瘀色暗,伴情志不舒,口苦乏力,或舌上有瘀斑,苔薄黄,脉弦。

治法:补气化瘀

方药:我科化瘀明目方或血府逐瘀汤

生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁

中成药:血府逐瘀口服液,和血明目片

以上方剂的拟定只是按理想之证型建立,临床上不多见,临床上多见兼杂证和变证,不能墨守成方,各医师要根据患者的体质、是否术前术后、有无排气排便等情况选用治疗方法和调整方剂内容,谨遵因时、因人、因病制宜的治疗原则。

五、疗效评价标准

1.显效:无并发症,及其相关症状基本消失,不影响日常生活和工作。

2.有效:相关症状和体征有改善,但病情不稳定,停药后时有复发,对日常生活和工作有轻度影响。

3.无效:并发症较多,或反复加重。影响日常生活和工作。

六、中医治疗难点分析及解决思路:

中医药围手术期治疗白内障具有独特疗效,大量的临床研究及实验室研究表明,与单纯西药对比,手术前后中医药及中医系结合在改善患者症状,提高生活质量方面有明显优势,但仍存在以下问题:①分型标准及中医诊断不准确,缺乏统一标准;②中药临床疗效的体现缺乏客观量化的临床指标,缺少客观评判的依据;为了进一步发挥中医药在围手术期治疗白内障作用,并使其疗效优势得到认可,本专科拟提出如下解决措施和思路:①加强白内障(圆翳内障)的相关中医基础理论研究,尤其是中医病机的分析,根据发病特点结合临床实际,使中医诊断及辨证分型更精确;②加强中药配伍的研究,尤其是本院制剂的分析,使之更切合临床,并对剂型进行改革,使患者服用

更方便;③加强实验研究,希望能发现客观判断指标,以理论研究来推动临床治疗的发展。