骨外科专科护理操作1

第一节 CPM机功能锻炼的护理操作技术

持续被动运动(Continous Passive Mtion,CPM)是以持续运动理论为基础，通过模拟人体自然运动，激发人的持续被动运动机（CPM机）具有帮助手术后下肢恢复活动的功能，使术后的膝关节、髋关节活动自如，它适用于不同身高的患者，可按不同的腿长对支架及自然复原力，发挥组织代谢作用，进行下肢关节功能恢复锻炼。关节活动角度进行调节达到康复训练的目的，调节范围大，操作简单，但只有早期、正确地使用CPM 机，才能提高使用效果。CPM机适用于下肢骨折、关节囊切除或者松解术后、关节成行术、人工假体置换术后、关节镜检查和治疗后的患者等。 【目的】

1． 进行被动的膝关节屈伸活动锻炼，减少下肢关节主动活动时肌

肉收缩带来的骨折端不良应力的影响。

2． 保护关节软骨面，防止术后关节僵硬、关节内外粘连和术后静

脉栓塞。

3． 加快术后关节运动幅度的恢复。 4． 消除疼痛和水肿。 【适应症】

1.骨、关节骨折坚强内固定术后 2.各种原因致关节粘连挛缩僵硬松解术后

3.肢（指）体的关节囊切除，关节肌腱、韧带重建或修补术后

4.各种原因所致的关节变形矫形术后，滑膜病变，赘生物切除术后 5.关节成形术后，各种异体人工假体置换术后 6.骨关节感染治愈后关节功能障碍 7.脑血管意外后遗症及截瘫患者的康复 【禁忌症】

1.骨折未包扎固定前 2.骨恶性肿瘤 3.凝血功能障碍 4.特殊感染 5.痉挛性瘫痪 6.合并血管损伤术后 【操作步骤及评分标准】

顺序 1.操作前准备（10分） 操作步骤 (1)患者准别：核对患者（至少使用两种患者身份识别的方法，如姓名、出生、年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者家属解释此操作的目的，取得配合。拉下床栏，取仰卧位 操作要点 标准分 ·评估患者病情及配合情况 3 (2)环节准备：安静、整洁，温湿度事宜 ·注意保暖及保护患者的隐私 1 （3）用物准备：CPM机、中单、按摩乳 ·必要时备屏风及棉毯 4 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 ·遵守医院感染控制要求 2 2.操（1）核对医嘱 作过（2）核对患者信息（至少同时使用俩种患者程(83身份识别方法，如姓名，出生年月日，年龄，分) 病历号，床号等）（2分）；评估患者病情，伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作目的（1分） ·经双人核对无误 2 6 ·评估患者病情及配合 ·伤口敷料有无渗血，渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落字迹是否清晰 （3）洗手，戴口罩（2分），备齐用物，检查·操作前检查物品及机CPM机运转是否正常，装置是否完好（3分），器是否处于功能状态 携至患者床旁，酌情关门窗（2分），拉隔帘（屏·避免患者着凉，可用风）（2分） 棉毯进行保暖，操作时 注意保护患者隐私 （4）再次解释并核对，评估患者的肢体伤口及皮肤情况 ·注意核对患肢 9 4 （5）接通电源，再次开机检查机器运行状态 ·再次确认机器处于功能状态 （6）根据医嘱调整机器参数 5 5 （7）床上垫中单（1分），机器放置床上，根·合适的机杆长度可使据患者患肢长度，调节CPM机杆的长度（3分），患者感到舒适，提高治拧紧旋钮，并固定（3分） 疗效果 7 （8）协助患者摆好体位（2分），患肢置于CPM·保持患肢正确功能体机上外展10°~20°，脚与胶套套实，足尖向位 上保持中立位（3分） 5 （9）将患肢固定于CPM机上，固定带与皮肤·固定过松会影响功能间以可伸入俩指为宜 锻炼效果，过紧会影响 患肢血液回流 5 （10）启动CPM机先从小角度做起，患者适应后加至医嘱要求角度（4分），询问患者的感受，交代注意事项（4分） （11）巡视患者，密切观察病情变化，询问患者的感受（3分），同时耐心解答患者疑问（3分） ·增加角度要循环渐进，速度由慢到快，以患者能接受为宜，从而减少患者的不舒适感 8 ·早期进行下肢锻炼可能引起伤口出血，应观察切口渗血及引流量的多少，及时报告医生进行处理，必要时暂停使用 ·确保有效的功能锻炼时间 ·注意先切断电源后取机器 ·指导患者主动行肌肉收缩运动 ·按照医疗废物处理原则处理，用75%酒精消毒机器以备用 ·记录患者功能锻炼的次数及时间，伤口情况及有无不适 6 （12）关机 ①核对医嘱时间及患者，向患者解释，取得患者配合（2分） ②切断电源，松开固定带（2分） ③撤掉CPM机和中单，协助患者取舒适体位（3分） ④向患者行健康指导（4分） ⑤整理床单位，询问患者需要（3分） ⑥处理用物（3分） ⑦洗手，取口罩（2分）：记录护理单（2分） 21

【注意事项】

1. 患肢的脚和脚套要套实，与水平线呈90°，保持中立位。 2. CPM机起始角度一般为0°~30°，增加角度要循序渐进，每天增加5°~10°，刚增加角度时，患肢关节处可能会有紧绷感及不适感，应耐心向患者解释。

3. CPM机工作之前，应将速度调到最小位置，然后按“启动”按键，启动后再将速度逐渐调快。

4. CPM机终止角度必须大于起始角度，否则机器拒绝工作。 5. 密切观察患者病情变化，早期进行下肢锻炼可能引起伤口出血，应观察切口渗血及引流量的多少，及时报告医生进行处理，必要时暂时使用。

6. 练习时间：遵医嘱，一般30~60分钟/次，每天2次，向患者强调主动功能锻炼的重要性，被动活动与主动锻炼相结合，才能达到预期效果。 【临床应用】

1. CPM机中途断电该如何处理？（5分）

2. 感染的患者能否行CPM机锻炼，为什么？（5分）

第二节 骨牵引针眼消毒的护理操作技术

骨牵引（Bone traction）是根据力学原理，牵引骨骼，使脱位的关节及骨折端得以复位固定，减轻关节所承受的压力，缓解疼痛，促进骨折愈合。患者在进行骨牵引时，针眼处容易发生感染，导致骨牵引治疗无法正常进行，因此骨牵引针眼处每日用0.5%活力碘消毒2~3次，以防感染。若出现牵引部位局部剧痛或牵引针眼有出血现象，表明穿针欠妥或已损伤血管，应重新调整和处理。骨牵引适用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严重不宜内固定的患者等。 【目的】

1. 通过实施针眼消毒，预防感染发生。 2. 检查牵引的位置是否准确、有效。 3. 观察患肢血运情况。

4. 观察皮肤受压情况及有无足下垂。 【操作步骤及评分标准】

顺序 操作步骤 操作要点 标准分 1.操作前准（1）患者准备：核对患者(至少·评估患者病情及配合3 备（10分） 同时使用两种患者身份识别方程度 法，如姓名、出生年月、年龄、病历号，床号等)，评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取合适卧位 (2)环节准备：安静，整洁，温湿度适宜 ·注意保暖及保护患者1 隐私 （3）用物准备：治疗盘，0.5%活 ·必要时屏风及棉毯， 4 无菌物品在有效期内 力碘，棉签，弯盘，润肤乳，剪刀，大棉垫 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及剪指甲 （1）核对医嘱 （2）核对患者信息；评估患者病情，针眼及周围皮肤情况；向患者解释操作目的 ·遵守医院感染控制要2 求 2.操作过程得分（83分） 2 ·经双人核对无误 ·评估患者病情及配合6 程度 ·针眼处有无渗血，渗液 ·针眼周围皮肤有无红肿，破溃 （3）洗手，戴口罩，备齐用物，·操作前检查物品是否5 检查无菌物品是否在有效期内，符合标准 携至床旁，酌情关门窗；再次解·避免患者着凉，可用释并核对 棉毯进行保暖，操作时 注意保护患者隐私 3 （4）协助患者取得合适体位 （5）观察患者骨尾部及足跟等受·有皮肤受压情况需做5 压部位的皮肤 相应护理 （6）观察牵引是否有效，患肢血·观察牵引架，牵引绳20 运，有无足下垂 牵引重量，牵引滑车及牵引方向，患肢位置，患者的体位，以保证牵引有效 ·观察患者血运包括：患肢的皮温，颜色，运动，感觉肿胀程度，足背动脉搏动，毛细血管充盈程度 ·观察足背是否处于功能位 （7）再次核对并解释 ·注意保暖，防止受凉 5 （8）消毒克氏针针眼，棉签消毒·注意无菌操作原则，23 时呈螺旋状，消毒范围为6-8cm，观察穿刺点有无个、红消毒针眼应由近侧向远侧，勿去肿热痛，流脓等异常 除针眼处血痂，以防引起再次出血 （9）向患者进行健康指导 ·告知患者及家属功能4 锻炼的方法，防止足下垂及肌肉萎缩 （10）整理床单位，询问患者需要 （11）处理用物 （12）洗手，取口罩；记录护理单 3 ·按照医疗废物处理原3 则 ·记录患者患肢牵引，4 血运及针眼处有无红肿热痛等情况

【注意事项】 1. 注意患肢保暖。

2. 注意观察患肢情况及牵引是否有效，注意牵引绳是否受阻，牵引重量是否合适，牵引绳应与患肢长骨纵轴方向保持一致，牵引的沙袋应悬空，不可着地或靠于床沿上，滑轮应灵活。 3. 注意无菌操作原则

4. 告知患者及家属如何保持患肢正常功能位及有效牵引 5. 指导患者进行患肢功能锻炼并讲解其重要性 【临床应用】

1. 骨牵引发生感染，如何处理？ 2. 患肢发生足下垂该如何处理？

第三节 皮牵引的护理操作技术

皮牵引（skin traction）是牵引带包捆与患者皮肤上，利用其与皮肤的摩擦力，通过滑轮装置，在肢体远端施加持续引力传递到骨骼上，以达到整复合维持复位的治疗方法。皮牵引技术适用于12岁以下儿童、老年人稳定的粗隆间骨折、手术前后需要辅助固定以及不能耐受骨牵引的患者等。 【目的】

1.可使患肢制动，保持肢体的功能位。

2.通过持续牵拉，课辅助骨折复位，协助做好术前准备。 3.牵引制动，可缓解肢体疼痛，减轻患者痛苦。 【操作步骤及评分标准】 顺序 操作步骤 操作要点 标准分 3 1.操作前准备（10分） （1）患者准备：核对·评估患者病情及配患者（至少同时使用合程度 两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取仰卧位 （2）环境准备：安静、·注意保暖及保护患整洁，温湿度适宜 者的隐私 （3）用物准备：牵引·必要时备屏风及棉架、牵引绳（光滑、毯 摩擦小）、皮牵引套（根据患者体重来选择）、牵引床、质地柔软毛巾2条、棉垫或棉花 （4）护士准备：衣帽·遵守医院感染控制整洁，洗手及修剪指要求 甲 操作步骤 操作要点 ·经双人核对无误 1 4 2 顺序 2.操作过程（83分） （1）核对医嘱 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）（2分）；评估患者患肢血运及皮肤情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） 标准分 2 ·评估患者病情及配6 合程度 ·患肢有无肿胀 ·患肢皮肤是否完好 （3）洗手，带口罩（2 分）。备齐用物，携至患者床旁，再次核对，向患者做好解释，取得配合（3分） （4）协助患者取平卧·抬高床尾可使患者位，摇高床尾10°自身重力对抗牵引重~15°，保持下肢高位 量，利于牵引复位 （5）一名护士双手牵拉固定患肢并轻轻抬离床面10cm，另一护士将皮牵引套平铺于患肢下方床上，放置与合适位置，调节好长度 （6）用毛巾包裹患肢，放下患肢与牵引套上（4分），骨突部位用棉垫或棉花包5 5 ·牵引套上缘位于大10 腿中上1/3处，下缘至裸关节上3横指，暴露踝关节，并使牵引套中线与患肢对齐 ·每班检查皮肤完整性，定期用清水擦洗患肢，用毛巾或棉垫保护骨突部位，预防12 绕、垫好（3分）。系压疮 上皮牵引套的尼龙搭扣，松紧度以能够伸进1~2指为宜（5分） （7）安装牵引架，系好牵引绳，挂沙袋（3分），悬离地面30~35cm（4分） ·牵引重量一般不超过5kg，否则牵引力过大，易损伤皮肤或引起水泡，影响继续牵引治疗 7 ·患肢保持外展中立（8）全面检查牵引情位，牵引期间每班检况，包括牵引架的位查牵引装置及效果，置、角度、高度及牵如牵引位置、力线是引绳有无阻力等 否正确，包扎松紧度是否合适，牵引绳与 滑轮是否合槽，沙袋是否离地 12 （9）向患者向患者行·指导患者进行踝泵4 健康指导 运动及股四头肌功能锻炼，防止足下垂及肌肉萎缩 ·告知患者及家属功能锻炼的方法及注意事项，观察皮肤受压情况，可牵引2小时，松开皮牵引套，停止牵引15分钟 （10）整理床单位，询问患者的需要 （11）处理用物 ·按照医疗废物处理原则处理 3 3 4 （12）洗手，取口罩·记录患肢牵引效果（2分）；记录护理单及皮肤情况 （2分） （13）密切巡视患者，·观察患者血运及压观察牵引是否有效及疮情况 皮肤受压情况，询问患者感受，有不适暂停牵引，及时通知医生处理 10

【注意事项】

1. 冬天注意保暖

2. 患儿股骨干骨折，如行双腿垂直吊牵引，臀部应离床1~2cm，保持牵引有效性。

3. 患者若因牵引而致皮肤发生水泡，应消毒后抽出泡液，用无菌敷料包扎，并及时通知医

生改用其他方法。

4. 避免压迫腓总神经，严密观察，认真听患者主诉，发现异常积极采取措施，并报告医生；

对危重、老年患者定时巡视，主动检查足背伸跖屈功能，防止并发症的发生。

【临床应用】

1. 皮牵引的适应症有哪些？（5分）

2. 行皮牵引患者，我们需要观察患肢哪些情况？（5分）

第四节 石膏固定的护理操作技术

石膏（Piaster）固定是骨科常用的一种固定方法。因石膏能贴紧肢体包扎，并具有硬化后的坚硬性和良好的可塑性，可用于骨折固定，畸形矫正，炎症的局部制动等，临床应用广泛。护理的质量优劣对患者的恢复和预后影响很大，因此骨科护士应该确切掌握石膏的特性和石膏固定前，后和石膏外固定过程中患者的护理要点。石膏托主要适用于四肢长管状骨骨折及四肢软组织损伤的短暂固定；管型石膏适用于四肢骨折固定或四肢骨折内固定术后的患者等。

【目的】

1. 2. 3. 4.

维持固定，保持患肢的特殊体位

保护损伤部位，减轻或消除损伤部位的负重 封闭伤口，做损伤部位的牵引或伸展 矫正肢体畸形

【适应证】

1. 骨折复位后的固定

2. 3. 4. 5. 关节损伤或脱位复位后 的固定

周围神经、血管、肌腱断裂或损伤、手术修复后的制动 急慢性骨、关节炎症的局部制动 畸形矫正术后矫形位置的维持和固定

【禁忌证】

1.确诊或可疑伤口有厌氧菌感染者 2.进行性浮肿者

3.全身情况恶劣的患者，如休克患者

4.严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水者禁用大型石膏 5.新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定

【操作步骤及评分标准】

顺序 1.操作前准备（10分） 操作步骤 （1）患者准备：核对患者(至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号，床号等)，评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取合适卧位 （2）环境准备：安静、整洁，温湿度适宜 （3）用物准备：石膏绷带、棉纸、棉垫、石膏板、水、普通绷带、剪刀及辅助工具 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 2.操作（1）核对医嘱 过程（2）核对患者信息（至少同（83时使用两种患者身份识别方分） 法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）（2分）；病情、患肢血运、皮肤、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） （3）洗手，带口罩（2分）。操作要点 ·评估患者病情及配合情况 标准分 3 ·注意保暖及保护患者的隐私 1 ·必要时备屏风 4 ·遵守医院感染控制要求 2 2 ·经双人核对无误 ·评估患者病情及配合程度 6 ·伤口敷料有无渗血、渗夜 ·引流液的颜色、性、状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 5 备齐用物，携至患者床旁，再次核对，向患者做好解释，取得配合（3分） （4）将患肢摆放于功能位，清洁皮肤，有伤口应消毒，以敷料包扎固定，骨突部以棉垫加以保护 （5）协助医生石膏包扎技术 （6）石膏硬固后用手掌平托搬运患者 ·患者肢体可由支架悬吊或专5 人扶持 ·注意保暖及保护患者隐私 ·搬运时要用手掌平托，避免用手抓捏，以避免造成石膏凹陷压迫皮肤。可适当的通风，灯烤或电吹风吹干，加快硬固 （7）患肢予软枕抬高，使患·抬高患肢，以利于静脉回流，处高于心脏水平20cm 减轻肢体肿胀 （8）用温水将指端石膏粉迹 轻轻拭去，以便观察患肢血运 (9)观察患肢的血液循环、出血·注意皮肤有无发绀或苍白、情况、石膏压迫而致神经麻痹肿胀，有无剧烈疼痛，指是否情况，以及有无感染征象等 发凉、麻木、不能活动等情况， 说明石膏包扎过紧，应拆除或 松解 （10）向患者进行健康指导 ·指导患者进行功能锻炼，可自行活动指端关节及石膏未固定的关节 （11）整理床单位，询问患者 的需要 （12）处理用物 ·按照医疗废物处理原则 （13）洗手，取口罩（2分）；·记录石膏及患肢情况 记录护理单（2分） 8 10 9 8 14 4 3 3 4 (14)巡视患者，观察石膏固定·观察患肢皮温、肤色、感觉、2 情况及患肢感觉运动情况 肿胀、疼痛情况及石膏固定的 松紧情况，如被发现异常，应及时告知医生 【注意事项】

1.肢体抬高，密切观察患肢血运

2.石膏未干透时不够坚固，易变形锻裂，也容易受压产生凹陷，因此必须干硬后才能搬动 3.询问患者的感受及观察患肢的情况，及时调整石膏的松紧和患者的体位，必要时通知医生 4.预防压疮，保持皮肤的清洁

5.保持石膏的清洁，不被大小便污染

6.向患者交代石膏固定的时间，指导、鼓励患者肌肉功能锻炼，以避免造成关节僵硬和肌肉

萎缩

【临床应用】

1.石膏固定的适应症有哪些？、

2.石膏固定术后的患者该怎么观察和护理？

第五节 更换高负压引流瓶的护理及操作技 术

高负压封闭引流是通过高负压引流装置提供的充足负压，保证分泌物的充分引流；通过皮辨紧贴的封闭，创造术后良好的愈合环境，从而预防感染和并发症的发生。通过负压瓶的持续高真空，伤口内外之间产生有效压力差，从而产生了一个相当于内部绷带压迫，伤口表面被很好的固定，伤口裂隙被缩小到最低限度。高负压封闭引流适用于膝关节置换术后、全髋关节置换术后的患者等。

【目的】

1.引流切口渗出液至体外，降低局部压力，减少粘连，促进愈合 2.观察引流液的颜色、性状、量，观察病情 3.可作为检测、治疗的途径

【操作步骤及评分标准】

顺序 1.操作前准备（10分） 操作步骤 操作要点 标准分 3 （1）患者准备：核对患者(至少·评估患者病情及配合情况 同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号，床号等)，评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取合适卧位 （2）环境准备：安静、整洁，温湿度适宜 （3）用物准备：治疗盘、弯盘、0.5%活力碘、棉签、血管钳、一次性高负压引流瓶、一次性治疗巾 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 2.操（1）核对医嘱 作过（2）核对患者信息（至少同时程使用两种患者身份识别方法，如（83姓名、出生年月、年龄、病历号、分） 床号等）（2分）；评估患者患肢血运及皮肤情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） （3）洗手，带口罩（2分）。备齐用物，无菌物品在有效期内，携至患者床旁（1分）酌情关门窗，拉隔帘（2分） （4)再次解释并核对，摆好体位，再次评估患者的肢体伤口及皮肤情况 （5）将治疗巾垫于引流管处,从上至下挤压引流管，用血管钳夹住引流管近心端，下端至弯盘 （6）戴手套，分离高负压引流瓶，用0.5%活力碘棉签从内向外螺旋消毒引流管末端 （7）再次检查高负压引流瓶有无破损、裂缝等情况，连接高负压引流瓶，松止血钳，从上至下挤压，检查引流管是否通畅，并妥善固定 （8)观察引流液的颜色、性状、量 （9）向患者进行健康指导 ·注意保暖及保护患者的隐私 1 ·必要时备屏风，无菌物品需在4 有效期内 ·遵守医院感染控制要求 2 2 ·经双人核对无误 6 ·评估患者病情及配合程度 ·伤口敷料有无渗血、渗夜 ·引流液的颜色、性、状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 ·操作前检查物品是否符合要求 5 ·避免患者着凉，操作时注意保护患者的隐私 8 ·注意固定好引流管，防止脱落 12 ·注意无菌操作原则 12 ·注意更换时保持引流瓶的高负12 压状态并妥善固定 ·引流液有异常应及时向医生反12 应 ·向患者做好宣传，防止患者翻4 身或者活动时引流管脱落或者引流不畅 3 （10）整理床单位，询问患者的 需要 （11）处理用物 ·按照医疗废物处理原则 3 （12）洗手，去口罩；记录护理·记录伤口情况及引流液的颜4 单 色、性状、量 【注意事项】

1.操作过程需严格遵守三查七对及无菌操作原则

2.保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压、扭曲或折转，妥善固定引流管，避免移位、脱落，做好患者及家属的宣教 3.注意保暖避免受凉

4.要注意引流瓶的位置不能高于患者插管口的平面，搬动患者时，应先夹住引流管，防止引流液倒流入体内。

5.做好引流液颜色、性状、量的记录，并及时报告医生

【临床应用】

1.操作中的无菌操作原则？ 2.引流管脱落的处理？

第六节 颈围使用法的护理操作技术

颈围具有保护脊髓不使其过伸、过屈、过度转动的功能，从而可避免造成脊髓、血管进一步受损。颈椎病有多种类型，一般轻、中度颈椎病无需佩戴劲围，只限于较重的脊髓型，血管型等劲椎病需佩戴劲围。应选择软硬适中，具有透气性较好、夏天不太热、冬天能保暖、有一定支持力的颈围.适用于急性颈椎盘突出症、严重颈部外伤、神经根型颈椎病伴有颈间部严重疼痛、颈椎骨折、颈椎脱落等患者。

【目的】

1.固定颈椎于适当位置，改变不良体位，以保持正常体位

2.限制颈部过度活动以保持局部稳定，减少脊髓、神经根、血管及关节面之间的互相刺激、摩擦所产生的创伤性炎症反应，并促进炎症的消散和吸收、

3.缓解与改善椎间盘的劳损、蜕变，有助于尽快康复避免外伤 4.纠正颈椎内外平衡失调，防止小关节齐乱、错位及脱落等

5.可减轻手术后手术局部及邻近部位的创伤反应，限制颈部活动以防止椎骨快的压缩或脱落，促进骨融合和患部软组织愈合

【适应证】

1. 颈椎病减压治疗者 2. 颈椎术后颈部需保护者 3. 需颈部制动患者

【操作步骤及评分标准】

顺序 操作步骤 标准分 （1）患者准备：核对患者(至少同时使·评估患者病情及配合情3 用两种患者身份识别方法，如姓名、出况 生年月、年龄、病历号，床号等)，评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取合适卧位 （2）环境准备：安静、整洁，温湿度适·注意保暖及保护患者的1 宜 隐私 4 （3）用物准备：颈围、两条软毛巾 ·必要时备屏风 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪·遵守医院感染控制要求 2 指甲 2 （1）核对医嘱 ·经双人核对无误 （2）核对患者核对患者（至少同时使用·评估患者病情及配合程6 两种患者身份识别方法，如姓名、出生度 年月、年龄、病历号、床号等）（2分）；·伤口敷料有无渗血、渗评估患者患肢血运及皮肤情况（3分）；夜 向患者解释操作的目的（1分） ·引流液的颜色、性、状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 （3）洗手，带口罩（2分）。备齐用物，·根据患者的颈围正确选5 检查颈围是否完好，大小软硬是否合适，择合适尺码，避免太大或携至患者床旁（1分）酌情关门窗，拉隔太小 帘（2分） 操作要点 1.操作前准备（10分） 2.操作过程（83分） （4）再次解释并核对，将患者安置于去枕仰卧位 （5)再次检查患者颈部皮肤 （6）解开紧身衣扣、围巾、领带，动作轻柔 （7）正确佩戴颈围后半部分 1.一名护士双手放于患者头部俩侧，轻托患者的头颈肩部10°-20°注意保持头颈肩在一条直线上，保护颈椎，不要将患者抬的过高，防止再次损失脊髓 2.另一名护士拿起颈围的后半部分轻柔的穿入患者后颈，颈托有带的一侧朝下，颈托内侧中线对准患者颈正中 3.将颈围后半部分的粘贴胶带分别置于颈围俩侧 （8）正确佩戴颈围前半部分 1.护士用双手将颈围的前半部分与后半部分对齐，轻柔的将患者颈围前半部分压住颈围的后半部分，并确认颈围处于颈部中正处，无歪斜 2.将颈围后半部分俩侧的粘贴胶带粘于颈围前半部分的粘贴处。松紧事宜，切乎过紧或过松 （9）佩戴完后，向患者及家属讲解佩戴颈围的重要性及注意事项 （10）协助患者床旁静坐15-30分钟后离床活动 （11）摘除颈围 1.协助患者平卧于床上 2.解开粘贴胶带，去下颈围的前半部分 3.一名护士以佩戴时同样的手法托起患者的头颈肩 4.另一名护士取出颈围的后半部分 5.固定颈部俩侧，防止颈部左右摆动 （12）向患者进行健康指导 （13）整理床单位，询问患者的需要 （14）处理用物 （15）洗手，去口罩；记录护理单 ·协助患者于仰卧位，将颈部处于正中 ·注意避免随意移动患者隐私 ·为保护患者的颈椎，需俩名护士，一名护士在患者头顶前方，另一名护士在患者右手边 ·注意佩戴时颈围的上下方向，切乎将颈围带反 ·托起患者的头颈部时，注意头颈肩同时抬起，动作要轻柔 ·要将颈围的后半部分放置正确的位置 ·颈围前半部分压住后半部分可起到良好的固定效果 ·下颚部垫小毛巾防止受压 ·松紧以一指为宜，过紧影响呼吸及皮肤受压，过松达不到颈围固定效果 ·禁止患者自行脱下颈围 ·防止体位性低血压 3 3 3 21 12 2 2 ·操作时注意事项同佩戴 10 ·时颈围温水清洁以备用 ·指导患者颈部无颈围固定时切忌随意活动颈椎 ·记录颈围佩戴相关情况 4 3 3 4 【注意事项】

1.根据患者的体型选择合适的颈围尺码

2.使用颈托时颈部松紧事宜，过松达不到保护固定颈部的作用，过紧则影响颈部的功能 3.分清颈围前后部分，佩戴时不要前后倒置

4.佩戴时注意保护患者皮肤，必要时可以在颈围后垫软毛巾、 5.佩戴好颈围后要注意观察患者的呼吸情况，如患者出现呼吸困难应立即通知医生进行处理

【临床应用】

1.颈围佩戴完后患者如果突发呼吸困难该如何处理？ 2.佩戴颈围时该注意哪些部位的皮肤情况？

第七节 腰围使用法的护理操作技术

腰围（Waist Circumference）是保护患有腰椎间盘突出症和其他下腰部疾患的患者，佩戴护腰围，限制腰椎的屈曲等运动，在松弛的姿势下，可减轻腰背部肌肉的劳损及腰椎周围韧带的负担，同时在一定程度上缓解和改善了椎间隙内的压力，使损伤的椎间盘局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。腰围适用与急性腰痛症、颈椎滑脱、椎间盘突出、根性坐神经痛及腰部疾患术后等临床治疗，同时广泛地应用与轻度腰椎病、急慢性腰部损伤、腰肌劳损的患者以及长期从事弯腰负重 劳动者等。 【目的】

1.通过正确佩戴腰围，使腰部制动，限制腰椎的屈曲等运动，使损伤的椎间盘可以局部充分休息，为患者机体的恢复创照良好的条件。

2.减轻腰背部肌肉的劳损。

3.正确佩戴腰围可以保持腰椎曲线处于一个良好的状态，得到适当

的休息。也可以保护腰部，避免再度损伤。 【适应证】

急慢性腰部疼痛、急性腰部扭伤、腰椎骨折脱位、腰椎间盘突出、根性坐骨神经痛以及各类腰部手术后需要腰部制动的患者

【操作步骤及评分标准】

顺序 1.操作前准备(10分） 操作步骤 (1)患者准备：（至少同时使用两种患者身份识别的方法，如姓名、出生、年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者家属解释此操作的目的，取得配合。拉下床栏，取仰卧位 操作要点 标准分 ·评估患者病情及配合情况 3 (2)环节准备：安静、整洁，温湿度事宜 ·注意保暖及保护患者的隐私 1 （3）用物准备：腰围（根据患者的腰部大小 选择） 4 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 ·遵守医院感染控制要求 2 2.操作过程(83分) （1）核对医嘱 （2）核对患者信息（至少同时使用俩种患者身份识别方法，如姓名，出生年月日，年龄，病历号，床号等）（2分）；评估患者病情，伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作目的（1分） ·经双人核对无误 ·评估患者病情及配合 ·伤口敷料有无渗血，渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落字迹是否清晰 2 6 （3）洗手，戴口罩（2分）。备齐用物，检查腰围是否完好，大小是否合适，携至患者床旁，酌情关门窗（3分） 正确选择腰围的尺码，避免太大或太小，腰围的规格要与腰围径及长度相适应 5 （4）再次解释并核对，将患者安置于仰卧位 2 （5）再次检查患者腰部的皮肤 ·注意避免随意移动患者，注意保暖及保护患者隐私 3 （6）整理患者的衣裤 ·将患者上衣拉平整，以确保佩戴好腰围后的舒适 5 （7）正确佩戴腰围 A.可自主抬起腰部的患者 1.指导患者以双轴、双足支撑于床上，使腰部抬起（5分） 2将腰围从左至右快速且轻柔地穿入患者腰部，腰围有带的一侧朝下，并使腰围中线处于腰部正中位置（8分） 3调整腰围，使腰围的上缘达到肋上缘，而下缘至臀裂以下（7分） b.无法自主抬起腰部的患者 1.协助患者行轴线翻身至右侧卧位（4分） 2.将腰围左侧向内卷成同状，放入患者腰部，使腰围中线的位置正对患者的颈柱正中，腰围有带的一侧向外（6分） 3.轴线翻身将患者安置于平卧位（2分） 4.调整腰围，使腰围的上缘达到肋上缘，而下缘至臀裂（3分） ·护士站在患者的左侧 ·指导患者抬起腰部时，注意角度不要过高，以免对腰部或颈柱造成二次损伤 ·切忽 将腰围戴反 ·动作要轻柔 ·要将腰围放置到正确的位置，过高或过低都达不到效果 ·护士站在患者的左侧 ·翻身时使患者颈柱呈一条直线，并保证患者安全、舒适。 ·切忽将腰围带反 ·动作要轻柔 ·要将腰围放置到正确的位置，过高或过低都达不到效果 7 （8）将腰围两侧的粘贴胶带粘于腰围的粘贴·松紧以一指为宜，过处，松紧适宜，切忽过紧或过松 紧以免影响呼吸及皮肤受压：过松达不到腰围固定的效果 3 （9）协助患者床旁静坐15~30分钟，离地站·防止体位性低血压 立 2 （10）脱腰围 1.询问患者，取得配合（2分） 2.协助患者平卧（2分） 3.行轴线翻身，将腰围一侧塞入患者要下部，再相反方向行轴线翻身，将腰围拿出（2分） 6 （11）向患者行健康指导 ·患者未戴腰围固定时切忌随意起床活动 4 （12）整理床单位，询问患者的需要 （13）处理用物 （14）洗手，取口罩（2分）；记录护理单（2分） 3 3 4

【注意事项】

1.腰围的规格要与要周径及长度相适应，其上缘需达肋上缘，下缘至臀裂以下。腰围后侧不宜过分平凸，一般以平坦或稍向前凸为宜。 2.腰围佩戴时间要根据病情适当掌握，一般整个使用时间以3~6周较为适宜，最长不超过3个月。

3.在腰部症状较重时，应常佩戴，不要随意取下。病情轻的患者，可以外出时，特别是要较长时间站立或一个姿势坐时戴上腰带，在睡眠、休息及不痛或轻度疼痛时，要适当摘下腰围一段时间，防止腰部肌肉废用性萎缩。

4.腰围佩戴后仍要注意避免腰部过度活动。一般以完成正常的日常生活及工作的活动为度。

5.在使用腰围期间，应遵医嘱逐渐进行腰背肌锻炼，防止腰肌的萎

缩及神经根粘连。

6.腰背部疼痛明显或腰椎骨折的患者，佩戴腰围时应在平卧状态下佩戴好，再坐起或下地活动，腰围应在平卧后再取下。 【临床应用】

3. 腰椎间盘突出症急性期可以佩戴腰围下床活动吗？（5分） 4. 腰椎间盘突出症的临床表现？（5分）

第八节 步行器使用法的护理操作技术

步行器也称助行器（Walking Frame),是一种三边形（前面和左边两侧）的金属框架，一般用铝合金材料制成，自身很轻，可将患者保护在其中。步行器可支撑体重，便于站立或步行，其支撑面积大，故稳定性好，使用步行辅助器辅助人体支撑体重、保持平衡、锻炼行走，在保障患者安全的情况下得到有效的康复锻炼的技术，适用于行动不便、弱视、盲人、老年人和残疾人。 【目的】

5. 完成日常生活和工作需要的行走辅助。 6. 分担体重，减轻下肢关节应力负荷。

7. 扩大下肢支撑面积，维持平衡，保证步行安全。

8. 锻炼上肢伸肌及有关肌肉，增强肌力和全身耐力，减轻并发症的发生，促进机体康复 【适应症】

下肢无力或不能承力、步态不稳的患者，康复训练者 【操作步骤及评分标准】

顺序 操作步骤 操作要点 标准分 ·评估患者病情及配合3 程度 1.操作前准（1）患者准备：核对患者(至少备（10分） 同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号，床号等)，评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。 (2)环节准备：安静，整洁，温湿度适宜，光线明亮，行走路面平整 （3）用物准备：助行器 ·注意保暖及保护患者1 隐私，保证路面干燥平整无障碍物，光线充足，防止患者行走时跌倒 4 2.操作过程得分（83分） （4）护士准备：衣帽整洁，洗手·遵守医院感染控制要2 及剪指甲 求 2 （1）核对医嘱 ·经双人核对无误 （2）核对患者信息；核对患者(至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号，床号等)（2分）；评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作目的（1分） （3）洗手，戴口罩（2分）。检查步行器功能状态，携至患者床旁，再次核对患者信息，向患者·评估患者病情及配合6 程度 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 ·评估环境光线是否明亮 ·检查步行器橡皮头及5 螺丝有无松动、变形及损坏，防止行走中发生解释此操作目的，取得配合（3意外 分) （4）扶患者保持坐位，双足着地，·全身关节置换应从患患者穿好衣裤鞋袜 侧下床，防止脱位 ·注意保暖，避免着凉，避免只穿袜子或穿拖鞋高跟鞋甚至不穿鞋，防止跌倒 ·长期卧床这站立前线保持坐位15~30分钟，防止体位性低血压 （5）观察患者病情变化，保持患·注意患者平衡及行走者的身体平衡 耐受能力 （6）协助患者站立并行走 ·注意观察患者有无不 1.将步行器放于患者正前方（3良反映，保持患者的身分） 体平衡，使患肢行走不2.扶患者站起，患者迈步向前，负重 双足落助行器后腿连线水平位置·全体置换者保证患肢（3分） 于肩平行 3.迈另一条腿，使患者站稳（3分） ·调整高度：伸手握住4.协助患者双上肢落于步行器扶步行器把手时，肘部屈手上（3分） 曲30° 5.嘱患者慢慢将重心平稳落至步·行走方法：患者身体行器上（5分） 站直，双眼平视前方，6.协助患者调整步行器位置及高双手紧握把手，线将步度（8分） 行器前移一小步距离，7.指导患者慢慢行走（8分） 然后患肢跟上，这时患8.随时注意观察患者病情（5分） 者双手紧握把手，支撑身体重量，使重心前移，健肢跟上，重复小步距离行走锻炼 ·观察患者的活动耐力及伤口情况 （7）停止行走，协助患者取舒适 卧位 10 5 38 3 （8）向患者行健康指导 ·告知患者行走以不疲4 劳为宜，注意保护伤口及防止跌倒 （9）整理床单位，询问患者需要 （10）处理用物 （11）洗手，取口罩（2分）；记录护理单（2分） 3 ·按照医疗废物处理原3 则处理，步行器清洁备用 ·记录患者功能锻炼的4 次数及时间，伤口情况及患者有无不适应

【注意事项】

1.使用前告知患者步行器的意义和重要性，做好解释工作，取得患者的配合。

2.患者在使用步行器进行功能锻炼时，护士必须评估病情，是否具有行走能力，保证安全环境，确保患者的安全和有效锻炼。 3.告知患者在使用步行器时避免重心过于前倾或后仰，迈步时不要过于靠近步行器，否则易造成跌倒。

4.步行时不要把步行器放置离患者太远，否则会扰乱平衡，使步行器的底部不能牢固的放在地面负重。

5.告知患者在使用步行器后如有不适及时告知医护人员，起始行走时间不宜过久，速度不宜过快。

6.使用轮式步行器要求路面要平整，上下坡时能灵活运用车闸以保证安全。

7.上下肢衰弱、不协调或均受累而不能通过手、腕负重的患者不宜使用步行器。 【临床应用】

1.步行器的适应症？（5分） 2.肌力分哪几级？（5分）

第九节 拐杖使用法的护理技术

拐杖是靠前臂或者肘关节扶持帮助行走的工具，有普通木拐杖、折叠式拐杖、前臂杖、腋杖和平台杖等。前臂杖也称之为洛氏杖，可单用也可双用，适用于握力差，前臂力量较弱但又不必使用腋杖者。腋杖比较稳定，适用于截瘫或者外伤严重的患者，包括固定式和可调节式两种。平台杖又称为类风湿拐，主要将前臂固定在平台式前托上，用于手关节严重损害的类风湿患者或者手有严重损伤不能负重者，由前臂负重。拐杖的有效合理使用，对骨科患者康复锻炼、增加生活质量，起到至关重要的作用。拐杖适用于下肢骨折术后早期康复锻炼、下肢残疾、肌肉萎缩、下肢创伤不适合负重的患者。 【目的】

1. 辅助下肢疾患患者恢复行走功能，改善生活质量。 2. 预防不正确使用拐杖的安全隐患。 【适应症】

任何需要辅助力量才能站立或行走的患者 【操作步骤及评分标准】 1. 操作前准备 10 分 操作步骤 （1）患者准备：核对患者（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作的目的，取得配合 操作要点 评估患者病情及配合程度 标准分 3 （2）环境准备；安静、整 注意保暖及保护患者的隐洁，温湿度适宜，光线明亮，私，保证路面干燥平整、无行走路面平整 障碍物，光线充足，防止患者行走时跌倒 （3）用物准备：可调节式 腋杖（根据患者身高选择）一副，软垫，皮尺 （4）护士准备：衣帽整洁， 遵守医院感染控制要求 洗手及修剪指甲 1 4 2 2. 操 作 过 程 83 分 (1)核对医嘱 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分);评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） 操作步骤 （3）洗手，戴口罩（2分）。准备用物，检查拐杖质量，携用物至患者床旁，再次核对患者信息，做好解释说明，取得配合（3分） 经双人核对无误 评估患者病情及配合程度 伤口敷料有无渗血、渗液 引流液的颜色、性状、量 引流管是否通畅 标识是否脱落、字迹是否清晰 评估环境光线是否明亮 操作要点 检查拐杖各部质量，防止行走时发生意外 高度：站立时腋窝到足底距离加3横指高度。平卧时腋窝到足底距离加2横指或者身高减16cm 2 6 评分标准 5 (4)扶患者保持坐位，协助患者下床，双足着地，穿好衣裤鞋袜，调节好拐杖长度 ·全髋关节置换应从患侧下床，防止脱位 ·注意保暖避免着凉，避免只穿袜子、穿拖鞋、穿高跟鞋或者不穿鞋，防止跌倒 ·长期卧床者站立前先保持15~30分钟，防止体位性低血压 10 (5)观察患者病情变化，保持患者的身体平衡 (6)使用 a.双拐放置于双足外上方45°处，使双足与双拐头呈等腰三角形 b.平地行走法 两点步态：先迈右拐杖和左足，再迈左拐杖和右足 三点步态：先迈患肢与两拐杖，再迈健肢 四点步态：先迈右拐杖，再迈左脚，接下来左拐杖向前一步，最后迈右脚 摇摆步态：健侧腿承担身体重量，然后拐杖举出，接着身体摇摆至拐杖处 c.上楼梯法 患者站稳，健肢先上，将拐杖向上一步，然后患肢跟进，重复进行 d.下楼梯法 患者站稳，先将拐杖向下一步，患肢跟下，最后健侧再下，重复进行 (7)停止行走，协助患者取舒适体位 (8)向患者行健康指导 ·注意患者平衡及行走耐受能力 5 38 ·注意观察患者有无不良，应，保持患者的身体平衡，使患肢行走不负重 ·拐杖的把手不能以腋窝出力，必须用双手出力，否则会伤及臂丛神经 ·迈患肢，足尖不超越双拐连线，同时提拐前移，再迈健肢 ·观察患者的活动耐力及伤口情况 ·注意腋窝下有无压疮发生 ·疲劳时可稍作休息 ·告知患者行走以不疲劳为宜，注意伤口及防止跌倒 3 4

(9)整理床单位，询问患者 需要 (10)处理用物 3 ·按照医疗废物处理原则3 处理，拐杖清洁备用 (11)洗手，取口罩，记录护理单 ·记录患者功能锻炼的次4 数及时间，伤口及患者有无不适感 【注意事项】

6. 使用前告知患者拐杖的意义和重要性，做好解释工作，取得患者配合。 7. 告知患者在使用拐杖时避免重心过于前倾或后仰，迈步时不要过大，否

则易造成跌倒。

8. 步行时不要离拐杖太远，否则会引起拐杖侧滑。

9. 患者在使用拐杖后如有不适应及时告知医生人员，起始行走时间不宜过

久，速度不宜过快。

10. 患者在使用拐杖进行功能锻炼时，护理人员必须评估病情、是否具有行

走能力，保证安全环境，确保患者安全和有效锻炼。

【临床应用】

1． 拐杖断裂，如何处理？

2． 使用拐杖上楼时突然跌倒，应如何处理？

第十节 丁字鞋使用法的护理操作技术

丁字鞋（T shoes），又称防旋鞋，为“丁”字形。髋关节置换术后应保持外展中立位，患肢外旋内收易导致脱位。股骨颈骨折、转子间骨折时患肢易外旋30°到40°，且易形成足下垂。为保持足部中立位，防止下肢并发症的发生，可穿丁字鞋予以预防。适用于股骨粗隆间骨折，股骨头、股骨颈骨折或合并腓总神经损伤者及人工髋关节、人工股骨头置换术后等需要患肢保持外展中立位的患者。

【目的】

保持患肢中立功能位，防止足下垂、髋关节置换后人工关节脱位等各种并发症的发生。

【操作步骤及评分标准】 顺操作步骤 操作要点 标准分 序 1.（1）患者准备：核对患者（至 操少同时使用两种患者身份识 作别方法，如 ·评估患者病情及配合程度 3 前姓名、出生年月、年龄、病历准号、床号等），评估患者，向备 患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取仰卧位。 ·注意保暖及保护患者的隐 （2）环境准备；安静、整洁，私，保证路面干燥平整、无障 温湿度适宜 碍物，光线充足，防止患者行 1 走时跌倒 （3）用物准备：棉袜或小毛 巾、按摩乳、丁字鞋（根据患·必要时备屏风 4 肢足部大小选择） （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 2. (1)核对医嘱 ·遵守医院感染控制要求 2 ·经双人核对无误 2 操 作 过 程 83 分 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分);评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） ·评估患者病情及配合程度 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 6 （3）洗手戴口罩（2分）。备 齐用物，选择大小合适的丁字·避免患者着凉，操作时注意鞋，携至患者床旁，酌情关门保护患者隐私 窗，拉隔帘（3分） （4）再次核对并解释，取得 配合，评估患者的肢体伤口及·注意核对患肢 皮肤情况（3分），协助患者摆好体位（2分） （5）观察患肢血运，足背动·注意观察病情及皮肤情况，脉搏动，皮温，足跟等皮肤受做相应处理 压状况，必要时给予按摩乳按摩 （6）指导患者行踝泵运动及·告知患者及家属功能锻炼的股四头肌运动，防止肌肉萎缩 方法及目的 （7）协助患者穿好棉袜或裹好毛巾，穿好丁字鞋 （8）协助患者取舒适体位 （9）向患者行健康指导 ·注意足部保暖及防止受压 5 5 10 15 18 8 4 3 3 4 ·讲解佩戴丁字鞋的重要性，并且注意观察皮肤情况 （10）整理床单位，询问患者 的需要 （11）处理用物 ·按照医疗废物处理原则处理 （12）洗手，取口罩（2分）；·记录丁字鞋佩戴情况 记录护理单（2分）

【注意事项】

1. 丁字鞋要与患者的足部大小适合。 2. 要注意保护受压皮肤

3. 做好对患者及家属的宣教，使其配合。 【临床应用】

1. 丁字鞋可用于哪些疾病？（5分）

2. 丁字鞋要注意哪些部位皮肤受压?(5分）

第十二节 轴线翻身的护理操作技术

轴线翻身是指将头与脊柱成一直线，以这条直线为轴线所进行的体位变换。轴线翻身可以协助因患有特殊疾病而不能自行移动的患者跟换体位，减轻局部组织压力，预防压疮，并能有效的较少长期卧床而导致的其他并发症的发生，保持患者的舒适。主要适用于颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱术后、髋关节术后等患者翻身，起到预防压疮、保持患者舒适、预防脊柱的再损伤及髋关节脱位的作用。 【目的】

1.协助颅骨牵引、颌枕带牵引、脊柱手术、髋关节术后等患者在床上翻身，变化姿势，增进舒适。

2.预防脊柱再损伤及关节脱位。 3.预防压疮，增进患者舒适度。 4.减少并发症，如坠积性肺炎。

5.适应治疗护理的需要，如背部皮肤护理。 【操作步骤及评分标准】 操作步骤 操作要点 标准分 1.操作前准备10分 （1）患者准备：核对患者（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。 （2）环境准备；安静、整洁，温湿度适宜 （3）用物准备：翻身记录卡、3个翻身软枕、扫床巾、弯盘 （4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 (1)核对医嘱 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分);评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分 （3）洗手，戴口罩（2分）。准备用物，检查拐杖质量，携用物至患者床旁，再次核对患者信息，做好解释说明，取得配合（3分）移开床头桌椅，帮助患者移去枕头，松开床尾盖被（2分） ·评估患者病情及配合程度 3 ·注意保暖及保护患者的隐私 1 ·必要时备屏风 ·遵守医院感染控制要求 ·经双人核对无误 4 2 2 2.操作过程83 ·评估患者病情及配合程度 6 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 ·床头桌距床约20cm，移床7 旁椅至适当处，注意患者的保暖 操作步骤 操作要点 标准分 （4）固定床脚轮，将各种导管及输液·妥善固定患者身上的各4 装置等安置妥当，必要时将盖被折叠至种留置引流管，夹闭尿管，床尾或一侧 引流管及其他管道。避免翻身时使管道反折、扭曲或滑脱 （5）协助患者取仰卧位，两手交叉放·如无法配合自行活动的于腹部，两腿屈曲 患者，应帮助其摆好体位，注意动作要轻柔 （6）轴线翻身 a．患者有颈椎损伤时，应由三位护士 完成轴线翻身 1.三位护士站于患者同侧，一护士固定 患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、 颈随躯干一起缓慢移动（5分） 2.第二位护士将双手分别置于肩部、腰 部（3分） ·护士均站于患者同侧，3.第三位护士将双手分别置于髋部、膝利于操作时保护患者 部（3分） ·操作时动作轻柔，切忌4.使头、颈、腰、髋保持在同一水平线拉、拽患者等动作 上，将患者平移至护士同侧床旁，同法翻转至侧卧位（5分） b．患者无颈椎损伤时，可由两位护士完成轴线翻身 1.两位护士站在床的同一侧，一人托住患者肩颈部和腰部（5分） 2.另一位护士托住患者的臀部和膝部（3分） 3.两人同时抬起患者移向近侧（3分） 4.同法分别托扶患者的肩、腰、臀和膝部，使肩、腰、髋保持在同一水平线上，轻轻将患者翻向对侧（5分） （7）观察患者面色及背部皮肤受压情·使患者保持安全，舒适况，并进行压疮护理 状态 4 32 5 （8）侧卧位将一软枕放于患者背部支·为患者整理好床单位，5 持身体，另一软枕放于两膝之间，使双折好床尾盖被，保证其舒膝呈自然弯曲状，胸前放一软枕，使患适保暖 者舒适、安全、必要时使用床栏 （9）检查并安置肢体各关节处于功能·详细记录皮肤情况，记4 位置（2分）正确及时填写翻身卡（2录时间及卧位皮肤情况 分） 操作步骤 （10）向患者行健康指导 操作要点 标准分 告知患者及家属翻身4 的重要性 （11）整理床单位，询问患者的需要 3 (12)处理用物 ·按照医疗废物处理3 原则处理 （13）洗手，取口罩（2分）；记录·详细记录皮肤情况4 护理单 及患者有无不适感 【注意事项】 1. 翻转患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60°，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

2. 患者有脊柱损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。

3. 颈椎或颅骨牵引着，翻身时不可放松牵引，并使头颈、躯干保持在同一水平位翻身，翻身后注意牵引方向、位置及牵引力是否正确。

4. 如患者身上有导管，翻身时因妥善固定，翻身后检查导管是否脱落、移位或扭曲。

5. 翻身时注意为患者保暖并防止坠床。

6. 翻身时应运用省力原则，并记录翻身时间及皮肤情况。 【临床应用】

1. 平卧位时应着重观察哪些部位的皮肤?(5分)

2. 为截瘫患者翻身时应着重观察哪些内容？（5分）

第十一节 下肢固定支具使用法的护理操

作技术

下肢固定支具是一种置于患者膝关节的用具，旨在限制膝关节的运动，从而辅助保证手术治疗的效果，或者直接用于非手术治疗的外固定。下肢固定支具适用于下肢骨折临时固定、下肢软组织损伤临时固定制动、下肢骨折术后固定等患者。 【目的】

1.稳定膝关节、制动、减轻疼痛。 2.可代替石膏固定，且易于检查伤口。 【操作步骤及评分标准】

顺序 操作步骤 操作要点 标准分 3 1.操作（1）患者准备：核对患者（至·评估患者病情及配合程度 步骤10少同时使用两种患者身份识别分 方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取仰卧位 （2）环境准备；安静、整洁，·注意保暖及保护患者的隐温湿度适宜 私，保持路面干燥平整、无障碍物，光线充足，防止患者跌倒 3）用物准备：膝关节支具、棉·必要时备屏风 签。按摩乳、减压贴、软枕 4）护士准备：衣帽整洁，洗手·遵守医院感染控制要求 及修剪指甲 (1)核对医嘱 ·经双人核对无误 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分);评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） 1 4 2 2 ·评估患者病情及配合程度 6 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否畅通标识是否脱落字迹是否清晰 操作步骤 操作要点 标准分 9 （3）洗手，戴口罩。备齐用物，·注意核对患肢 携用物至病人床旁，再次核对并 解释，取得患者配合，酌情关门窗 （4）协助患者摆好体位，患肢·保持功能体位 外展10°到20°，足尖向上中立位 （5）选择好支具的佩戴位置， 佩戴后，支具卡盘中央对应膝关节髌骨中心 （6）卡具的松紧绑带绑好后，以刚好可以插入两指为宜，佩戴后支具后用软枕将患肢抬高10°到20° （7）向患者行健康指导 12 20 ·支具固定不牢会影响患肢20 恢复效果，固定过紧会影响患肢血液循环 ·向患者讲解膝关节支具要4 遵医嘱佩戴，不可随意取下 ·询问患者有无不适 （8）整理床单位，询问患者需 3 要 （9）处理用物 ·按照医疗废物处理原则处3 理 （10）洗手，取口罩（2分）；记·记录患肢佩戴支具情况 4 录护理单 【注意事项】 1. 支具应遵医嘱佩戴，不可随意取下，否则将不能得到预期的效果。

2. 佩戴支具后观察皮肤情况及患肢血运，如有皮肤破溃、磨损等，以及患者有严重不适应者，应通知医生，配合处理。 3. 支具应保持清洁干燥。 【临床应用】

1.使用下肢固定支具的适应症是什么？

2.如何预防佩戴外固定支具引起的并发症？

第十三节 关节冰敷法的护理操作技术

冰敷（Ice Compression）的生理功能是能降低身体局部组织的温度。皮肤对冷的感觉收纳器，其正常反应温度范围在10到41°。当正常冰敷的过程中，皮肤温度持续下降至15°左右时，由于皮肤对冷的正常感觉，会促进交感神经的紧张，经过一连串的生理控制机制，进而达到血管收缩、降低血流的功能，降低组织新陈代谢率，控制炎症反应。因而关节手术后常规用冰袋敷患肢伤口，适用于全膝关节置换术后、膝关节镜术后、踝关节损伤等。 【目的】

1.减少以及减缓组织胺的释放，降低关节疼痛的敏感性。 2.减轻微循环及周围组织的渗出和肿胀。 3.减少血管内皮细胞的作用和血栓的形成。 4.减少氧自由基的释放，减轻组织继发性损伤。 【操作步骤及评分标准】 顺序 1.操作前操作步骤 操作要点 标准分 （1）患者准备：核对患者（至 3 少同时使用两种患者身份识·评估患者病情及配合程别方法，如姓名、出生年月、度 准备10分 年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取仰卧位 2）环境准备；安静、整洁，·注意保暖及保护患者的1 温湿度适宜 隐私 （3）用物准备：冰敷袋、冰块、棉毯、中单 ·必要时备屏风 4 4）护士准备：衣帽整洁，洗手及修剪指甲 2.操作过程(1)核对医嘱 83分 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分);评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） ·遵守医院感染控制要求 2 2 6 ·经双人核对无误 ·评估患者病情及配合程度 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否畅通 ·标识是否脱落字迹是否清晰 (3) （3）洗手，戴口罩。备·注意冰袋完好无破损 齐用物，将冰块放入冰敷袋内，携至患者床旁，酌情关门窗 4）再次核对患者信息并做·注意核对患肢并观察患好解释，取得配合，评估患者伤口，如有出血情况应者肢体伤口及皮肤情况，有询问医生是否行功能锻无伤口出血、压疮及皮肤外炼，注意保护受压及破溃伤，注意保暖及保护患者隐皮肤，注意保暖及保护患私 者隐私 （5）患肢垫中单，协助患·冰敷过程中要观察患肢者摆好体位。患肢用软枕抬的皮肤情况，有无发生冻高10到20°。将冰敷袋放疮 入患肢处 （6）向患者再次解释目的·冰敷时间每次持续2个及注意事项 小时，每天2次，根据患 肢情况可酌情增加 （7）巡视患者，密切观察·冰敷时应加强巡视，观病情变化，伤口出血情况，察伤口敷料是否干燥及伤皮肤情况及患者的舒适度，口出血情况，询问患者感耐心解答患者的疑问 受，耐心解答患者的疑问 （8）确认冰敷时间已到，·查看患者皮肤有无冻伤 向患者解释，取得患者配合 5 15 15 5 13 3 5 (9)撤掉冰敷袋和中单，协助 患者取舒适体位，再次核对患者信息

(10)向患者行健康指导 ·告知患者冰敷的重要性 (11)整理床单位，询问患者需要 4 3 (12)处理用物 ·冰袋清洗消毒，冰块放入3 冰箱内冰冻以备用 (13)洗手，取口罩，记录护理单 ·记录患者冰敷的次数及时4 间，皮肤伤口情况及有无不适感 【注意事项】 1. 冰敷前后，要注意观察冰敷部位的皮肤

2. 冰敷时间不宜过长，每次持续1小时，休息1小时。

3. 冰敷时，如果发现患者有不良反应，则立即停止，并通知医生。 4. 冰敷过程中要经常巡视患者，观察患者病情，伤口、皮肤情况。 【临床应用】 1.冷疗的作用？

2.为何冷疗的时间不宜过长？

第十四节 外固定架使用的护理操作技术

可调式上肢外展固定矫正器（简称外展架）（Adjustable Upper Limb Abduction Frame）是用于固定上肢成一定外展角度的一种外固定装置。按人体解剖学及骨科临床的要求设计，有金属组件、PE板、软衬垫等材料制作而成。其功能原理是通过体侧胸板、腰板为支撑点，以金属组件为支架，达到外展并固定的目的。适用于肱骨骨折合并桡神经损伤，有延长移位的肱骨干骨折、臂丛神经牵拉伤，严重的上臂或前臂开放性骨折、肩胛骨骨折、肩关节化脓性关节炎和肩关节结核的患者。 【目的】

1.可将肩关节固定在外展、前屈、内旋、肘关节屈曲、腕关节功能位。 2.最大限度避免术后肩关节僵硬情况出现，保持功能位的同时确保患者术后功能锻炼，加快康复过程。 【适应证】

外固定器固定是介于内固定和外固定的一种方法，其适应证是相对的。一般最适用于下列情况：

1.伴有严重软组织损伤的四肢骨折，需要牵伸固定维持肢体长度的骨折

2.局部严重烧伤的骨折

3.感染性骨折、骨折延迟愈合甚至不愈合

4.合并颅脑损伤的骨折、火器伤的骨折、不稳定型骨盆骨折 5.涉及关节面的不稳定或粉碎性桡骨下端骨折等

6.微小内固定的体外补充固定 【操作步骤及评分标准】

顺序 操作步骤 操作要点 标准分 1.操作（1）患者准备：核对患者（至前准备少同时使用两种患者身份识10分 别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。拉下床栏，取合适卧位 2）环境准备；安静、整洁，温湿度适宜 3）用物准备：外展架（根据患者的上臂围由支具中心为患者制作），软垫，减压贴，剪刀，绷带 ·评估患者病情及配合程度 3 ·注意保暖及保护患者的隐私 ·必要时备屏风 1 4 (4)护士准备：衣帽整洁，洗·遵守医院感染控制要求 2 手及修剪指甲 2. 操作 过 程78分 (1)核对医嘱 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分);评估患者病情、伤口及引流情况（3分）；向患者解释操作的目的（1分） （3）洗手，戴口罩，携用物至患者床旁，再次核对患者信息并做好解释，取得配合。 ·经双人核对无误 2 ·评估患者病情及配合程度 6 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 ·根据患者的上臂围选择合5 适的外展架，检查各关节处是否牢固，固定带的长度 有无松动等。 4）根据患者病情取合适体·保持上肢正确外展功能位 10 位，将患侧上臂呈外展90°，置于外展架上，保持肩外展90°，前屈35至45°功能位 （5）检查患侧腋下，胸壁，评估患者皮肤是否完整，如6 腹壁，髂嵴皮肤情况 有压疮或破溃，应做好相应护理 6）在患侧胸壁，腹壁及髂嵴上·缠绕松紧适中，不影响7 方衬以软垫，绷带固定 呼吸功能 ·注意骨突处及受力点给予减压贴保护，询问患者有无不适 （7）根据上肢功能位，调节外 8 展架角度至能和患肢腋下，胸壁，腹壁贴合 （8）依次固定胸部，腹部，上·外固定带固定松紧适中 8 肢外展架固定带，检查是否牢·太松达不到固定效果，固 太紧影响肢体血液供应 （9）检查患肢血运，感觉及运 动情况 （10）协助患者取舒适体位， 再次核对患者信息 12 5 ·告知定期检查外展架各关节4 固定情况，根据医嘱调整外固定角度 ·不可随意取下外展架 （12）整理床单位，询问患者 3 需要 （13）处理用物 ·按照医疗废物处理原则处理 (14)洗手，取口罩，记录护理单 ·记录佩戴后患者感受 （11）向患者行健康指导 3 4 【注意事项】 1.外展架穿戴时间的长短、途中取下时间应按医嘱执行。

2.需要对外展架进行调整时，应在医生的指导下进行，患者不得擅自调整。 3.保持外展架清洁无污染。 【临床应用】

1.除去外展架的指征是什么？

2.除去外展架后，患肢如何进行功能锻炼？

第十五节 人工皮中心负压吸引的护理操作技术

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage,VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新治疗方法。负压封闭引流技术主要适用于严重软组织损伤清创植皮术后、骨筋膜室综合征减压术后、骨髓炎清创术后等患者。 【目的】

1.可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合，同时为全方位的主动引流提供动力

2.生物半透膜的封闭，隔绝了创面和外环境接触的感染机会 3.全方位的引流，是将传统的点状或局部引流变为了面状引流，保证

了能随时将创面的每一处坏死组织和渗出液及时排出体外。

【适应证】

1. 严重软组织缺损及挫裂伤 2. 大面积血肿及积液

3. 骨筋膜室综合征切开减压术后 4. 开放性创面合并感染者 5. 大面积溃疡及压疮

6. 其他 包含体表脓肿及化脓性感染、植皮区术后感染、大面积糖尿病足溃疡等 【操作步骤及评分标准】

顺序 操作步骤 操作要点 标准分 （1）患者准备：核对患者·评估患者病情及配合程度 3 （至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等），评估患者，向患者及家属解释此操作目的，取得配合。 （2）环境准备；安静、整·注意保暖及保护患者的隐私 洁，温湿度适宜 （3）用物准备：治疗盘，·必要时备屏风及电动吸引装弯盘，0.5%活力碘，棉签，置，无菌物品保证在有效期内 止血钳，系绳，一次性负压手机袋，一次性中单，乳胶手套 4）护士准备：衣帽整洁，·遵守医院感染控制要求 洗手及修剪指甲 1 4 2 2. 操 作 过 程 83 分 （1）核对医嘱 ·经双人核对无误 2 （2）核对患者信息（至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等）(2分); 评估患者病情，伤口，VSD敷料及引流情况，向患者解释操作目的 ·评估患者病情及配合程度 ·伤口敷料有无渗血、渗液 ·引流液的颜色、性、状、量 ·引流管是否通畅 ·标识是否脱落、字迹是否清晰 ·检查VSD敷料有无漏气漏液 ·检查患肢的肿胀、皮温情况 （3）洗手，戴口罩。备齐·将用物置于有负压吸引装置用物，携至病人床旁，酌肢体一侧，检查引流器的有效情关门窗，拉隔帘 期，有无漏气 （4）再次核对患者信息·保护患者隐私、保暖 并解释，摆好体位 （5）将中单垫于引流管接 头处，置弯盘 (6)戴手套 (7)从上至下挤压引流管， 用血管钳夹住引流管，分离引流管的接头处，换下的负压收集袋放于弯盘内 (8)用0.5%活力碘棉签从·严格执行无菌操作 内向外消毒引流管的末端 (9)更换负压收集袋，松钳，·挤压引流管，检查管道是否向下挤压检查引流管是否通畅 通畅，妥善固定 (10)调整负压至0.017至 0.06kPa（—125至625mmHg） (11)引流液的颜色、性、状、·当发现有大量新鲜血液被吸量 出时，应及时报告医生 (12)脱手套，再次核对患者 信息 (13)向患者行健康指导 ·向患者做好宣教，防止患者翻身或活动时引流脱落或引流不畅 6 5 3 3 3 13 10 11 6 3 4 4 (14) 整理床单位，询问患 者需要 （15）处理用物 ·按照医疗废物处理原则处理 3 3 （16）洗手，取口罩，记·记录引流量的颜色、性状及4 录护理记录单 量

【注意事项】

1操作过程需严格遵守三查七对及无菌操作原则。

2.保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压、扭曲或折转，妥善固定引流管，避免移位脱出，做好患者及家属的宣教。

3.注意保暖，避免受凉。

4.要注意引流瓶的位置不能高于患者插管口的平面，搬动患者时，应先夹住引流管，防止引流液倒流入体内。

5.做好引流颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。 【临床应用】

1.VSD材料漏气应如何处理？ 2.负压引流管堵塞应如何处理？