病历质量季度总结

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 病历质量季度总结

内1科 内2科 内3科 内4科 内5科 内6科 儿科 ICU 外1科 骨2科 外4科 妇科 五官科 骨1科 外3科 肿瘤科 产科

306 193 476 100 357 224 482 26 340 181 263 169 169 243 207 273 673 303 189 459 100 349 218 482 25 325 171 243 161 157 228 197 250 646 98% 98% 96% 100% 98% 97% 99.5% 96% 95.6% 94.5% 92.4% 95.3% 92.9% 93.8% 95.2% 91.6% 96% 3 4 17 0 8 6 2 1 15 10 20 8 12 15 10 23 27 2% 2% 4% 0 2% 3% 0.5% 4% 4.4% 5.5% 7.6% 4.7% 7.1% 6.2% 4.8% 8.4% 4% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 一、 要紧存在问题：

1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。 2、 部分医师字迹潦草难以辨认。 3、 个别大病历未批阅签名。 4、 病历首页缺病程转归。 5、 病案首页质控员未批阅签名。 6、 风险评估单手术医师未签名。 7、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。 8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。 9、 长期、临时医嘱个别护士未签名与执行时间。 10、 首页质控员个别未批阅签名。 二、 具体存在问题如下： 1、 医疗方面：

内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：

科室 内1 内2 内3 住院号 359004 360174 358280 360294 356911 358807 357857 358319 姓名 蔡明英 李祥惠 赵继志 程祖高 高绪荣 韩世华 桂厚永 叶丹敏 性别 年龄 女 76岁 女 男 男 男 男 男 女 59岁 67岁 88岁 53岁 76岁 62岁 42岁 缺陷内容 5/5病程记录未冠签 21/5-27/5临时医嘱未冠签 28/4病程记录未冠签 大病历未批阅 大病历未批阅 4/5病程记录未冠签 病历首页缺病情转归 26/4病程记录未冠签 责任医师 周汇文-王震华 戴琴 张慧燕-王震华 董咸峰 朱艳-董咸峰 田素荣 杨红-徐光 内4 内5 内6 儿科 ICU 产科 外1 359632 359260 360465 360154 359829 356539 359779 361679 359409 357805 357098 357477 358578 359031 359354 358806 361091 357532 359954 357863 357015 357420 360069 易建河 胡昌枝 帅业大 韩宗续 唐亮 熊智超 韩昌昌 章乔安 谢利军 罗红娟 金胜枝 胡银武 陈昌梅 王园英 陈世范 韦香爱之子 官佳怡 程芷涵 黄大腊 张冬梅 敖红霞 王宏武 郑昌桂 祝仕豪 邓涛 男 女 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 女 女 女 男 女 女 女 女 女 男 男 男 男 82岁 81岁 72岁 63岁 25岁 76岁 21岁 59岁 25岁 34岁 68岁 85岁 42岁 74岁 51岁 10天 2岁7月 4岁半 70岁 26岁 21岁 顺 11/5病程记录未冠签 李丽-侯明桥 大病历未批阅 病历首页缺病情转归 李丽 27/5 30/5 2/6 7/6病程记录未冠签 郑泽辉 病历未批阅，17/5病程记录未冠签 王定珍-郑泽辉 大病历未批阅，首页缺主任医师签字 陈敏 大病历未批阅 15/5 20/5病程记录未冠签 钱阳晶-宋彩霞 病历未批阅，16/6 23/6病程记录未冠邓巍-晏珍签 元 出院小结涂改 李天义 24/4病程记录未冠签 晏珍元 病人年龄记录错误 宋彩霞 首页病人出生年月未填 徐明星 首页缺质控医师签名 余昌勇 首页缺病情转归 10/5病程记录未冠签 周平 1/5临时医嘱未冠签 周平 彭静 吴玉萍 童庆华 方建国 丁云 金磊 4/6长期医嘱未冠签 病程记录未冠签 术后随诊未填写（手术室） 彭静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍） 42岁 童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国） 75岁 手术安全核查表未完善（丁云） 1岁5手术风险评估表麻醉医师未签名（金月 磊） 36岁 术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字 外3 骨1 骨2 肿瘤 356939 359306 356398 356650 355863 359319 359358 358310 357273 355209 彭建心 夏秀兰 杨凡 董良发 赵青山 吴高利 王清秀 陈喆 欧阳长秋 刘中祥 男 女 男 男 男 男 女 男 男 男 34岁 67岁 19岁 54岁 33岁 41岁 41岁 19岁 43岁 47岁 病程记录无医师签名（王宏国） 手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室） 临时医嘱栏未填写 手术安全核查表未完善 术后随访未填写（手术室） 陈安淮副主任医师查房未冠签 术后随访未填写（手术室） 杨俊忠副主任查房未冠签 手术安全核查表未完善 手术安全核查表未完善（张明松），手术风险评估表麻醉医师未签名（方建国） 手术安全核查表未完善 赵顺林副主任医师查房未冠签，手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室） 术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里） 手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（方建国） 敖劲松科主任查房未冠签 术后随访未填写（手术室） 手术安全核查表未完善 手术安全核查表未完善 术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳） 首页质控医师未签名 李慧兰科主任查房未冠签 手术安全核查表麻醉医师未签名（手术室），术后随访未填写（手术室） 王宏国 胡涛 马俊 马俊 陈安淮 杨俊忠 张明松 张明松 方建国 杨波 赵顺林 336278 359415 夏正治 熊贤良 男 男 56岁 50岁 外4 妇科 五官 356884 357505 358817 358804 358217 357830 359786 357911 357373 358688 孙凤英 涂少成 余莲花 田家春 黄玲 宫真 闻连顺 赵典光 阮人翠 盛章利 女 男 女 男 女 女 女 男 女 男 49岁 70岁 44岁 44岁 33岁 40岁 48岁 64岁 38岁 56岁 吴下里 方建国 敖劲松 李霞 魏洪 宋玉芳 杜燕 李慧兰 2、 医技部分：

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：

科室 内2 内3 内4 内5 内6 产科 儿科 外3 骨2 肿瘤 姓名 付绪秀 肖彦恒 陈开国 朱士元 晏圣啟 王庭茂 周粟 晏伍意 陈静 张姝 周菊荣 刘双 吴让礼 黎伟 张力 刘俊 汪心意 住院号 360001 359367 359527 360254 359991 缺陷内容 缺大便常规报告单 2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单 此病历附有他人病历（唐运权） 缺痰培养、心电图报告单 输血同意书检查项目未填全 血型报告单无审核 胃镜报告单HbsAg结果涂改 姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意） 缺HIV报告结果 甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果 甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果 B超报告单年龄涂改 B超报告单缺住院号、床号 CT报告单无签字、无审核 缺尿常规报告单 病历内病人姓名不一致 B超报告单缺检查部位 3、 护理方面存在问题如下：

科室 内1 内2 内3 内4 内5 ICU 姓名 陈芳 黎维善 李明杨 袁华斌 周红椿 樊惠灯 徐方剑 李承武 王国章 李光喜 何运来 陈天艳 郑汉华 胡银武 谌厚华 徐青平 胡玉环 谢建国 黄大腊 住院号 356731 357016 357374 357138 357209 359020 358988 358187 359111 361542 358146 358365 356399 357098 358225 358937 360487 361369 缺陷内容 4/4体温单无出入量总计 护理记录单从4-14页，页码修改不规范 23/4临时医嘱修改无修改日期及签名 2/4 8:00临时医嘱未签名 27/4 8:00停长期医嘱二项未签名 3/5 8:00 临时医嘱未签名 5/5 21:20临时医嘱未签名 5月27日出院无出院日期及时间 9/5 12/5 停长期医嘱未签名 糖尿病监测记录不全 24/4 10:00临时医嘱护士未签名 15/5 13:00 16、17、18、19、20号，6天临时医嘱护士未签名 2/4 5：10临时医嘱护士未签名 首页质控员未批阅签名，年龄写错，78岁写成85岁 24/4 9:00临时医嘱护士未签名 1/5 2/5长期医嘱签名未封口 18/5 14:00临时医嘱护士未签名 差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。 10/4 8:30停长期医嘱护士未签名 儿科 尹传荣 赵飞 邬运发 田少兰 易双青之子 谢子怡 洪小艳之子 外1 高英英 张红 智玉保 王秀珍 孙望有 骨1 杜俊辉 骨2 祝翠兰 张孝生 刘军 秦燕荣 外4 周洁 邓宽心 秦贤港 李世梅 王昌与 王金明 蔡真武 妇科 程丽 闻连顺 彭珍兰 郭象玉 产科 张婕 王芳 胡细英 向雅平 倪红娇 王敏之 周丽 田燕 五官张军 科 刘兴玉 王菊英 杨勇 360818 360826 359355 359737 361955 357932 356664 360214 361508 357501 357828 358295 358031 357674 358706 355246 359018 350455 362085 357848 359786 358517 361487 356925 357285 358090 359645 358659 362212 362025 361977 358433 356985 357660 360164 10/4 23:05临时医嘱三项护士签名未封口 25/4 22:00临时医嘱护士未签名及执行时间 1/6 8:30临时医嘱二项未签名及执行时间 31/5 4:00临时医嘱导尿为签名 4/5 9:00长期医嘱护士未签名 13/5 20:05临时医嘱护士未签名 20/6 9:00临时医嘱护士未签名 10/4 8:30临时医嘱护士未签名` 首页质控员未批阅签名 首页质控员未批阅签名 28/3 9:10临时医嘱五项护士签名未签执行时间 20/5 23:30临时医嘱未签执行时间 20/6 8:00长期医嘱二项护士未签名 差一页体温单 4月14日-4月20日 体温单年龄写错，90岁写成80岁 姓名写错，刘军写成刘俊 26/4临时医嘱6项未签名 12/4 10：00长期医嘱一项护士未签名 4/5 11：00临时医嘱护士未签名 30/4 8：30临时医嘱护士未签名 13/5 10：00临时医嘱护士未签名 14/5手术8天后屋术后天数记录 16/6 8：00临时医嘱护士未签名 2011年6月30日入院无入院评估单 17/4 9：00临时医嘱二项护士未签名 17/5 17：30长期医嘱护士未签名 2/5 9：00长期医嘱护士未签名 15/6 9：30长期医嘱护士未签名 手术病人回病房护士未监测血压脉搏 13/4 8：10临时医嘱护士未签名 首页质控员未批阅签名 9/5临时医嘱三项护士未签名 30/4 9：00长期医嘱护士未签名 长期医嘱24/6 8：30 、26/6 8：50护士未签名 20/6 7：00入院，入院评估单护士未签名 23/6 9：00长期医嘱二项护士未签名 30/4 10：00出院，体温单无出院日期及时间 首页质控员未签名 姓名写错，写成王敬英 护理评估单无诊断 二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有： 内6科、外3科、肿瘤科。

三、整改要求

1、各科室务必参照存在的问题认真整改。

2、从本月起医务科将根据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历与运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

质控室 2011-8-30