２０１２年１月第１０卷第３期 力，解除了顾虑，建立了信心，全组患者都做到了积极配合检查，欣 然接受手术，出院和随访时的满意度调查３１５患者全都表示满意；由 于应用改良洗肠方法，排泄充分，术中未发生粪便污染；由于术后患 ・临床护理・２５１ 与手术的安全顺利密切相关 陈旧性Ⅲ度会阴裂伤患者肛门收缩功 能丧失，灌洗时边洗边漏，排泄不完全，往往造成粪便污染，对手术 极为不利。为了灌洗完善，可将戴消毒手套的食中二指伸人阴道，紧 部护理认真，始终保持清洁干净，３１例创口均为一期愈合；由于应用 改良的多孔肛管排液排气，直肠内的液体和气体不会向组织内渗透， 本组无直肠阴道瘘和肛瘘等并发症发生；通过随访时的肛诊检查全部 患者肛门括约肌和提肛肌的收缩有力，排便排气均能控制。 ３讨论 挨灌洗管两侧向直肠方向按压，不让灌人的肥皂水漏出，保留十分钟 以后才松开手指排便 用此改良方法洗肠排泄彻底，效果满意。 ３．３直肠撕裂较深者用黏膜瓣翻转法盖住缺损可以防止直肠内的液体 和气体向修补组织渗透，但往往合并阴道狭窄” 。若用层次分离法修 补，术后直肠内的液体和气体可能渗入组织引起感染而导致手术失 败，作者在保留的肛管两侧剪２￣３个孔以利直肠内的液体和气体及时 排出，对创口愈合有利。 组３ｌ例创口均为一期愈合，除了无菌操 作、手术认真之外，多孔肛管减压也起一定作用。 ３．１个性化心理护理要求针对每个患者的不同情况，从医疗护理的角 度出发，作好患者的思想工作。一方面使患者正确认识自己的病情， 既要知道手术的安全性和可靠性，也要知道手术可能发生的风险和意 外，使之在理解的基础上知难而进；另一方面要求患者与医师、护士 积极配合，争取手术顺利，效果满意。心理护理没有具体的量化指 参考资料 【１】郎景和，向阳．Ｊｏｎａｔｈａｎ Ｓ．Ｂｅｒｅｋ妇科学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出 版社，２００８：５８９． 标，但却有一定的拓展空间，工作到位可以密切医患关系，消除误 会，甚至化解医患纠纷。笔者认为，要做好心理护理工作，护理人员 【２］郑修霞．夕 阴、阴道手术的护理［Ｍ］／／妇产科护理学．４版．北京：人 民卫生出版社，２０１０：２４８． 必须不断努力，做好以下三点：一是提高文化素质和个人修养；二是 提高专业水平和护理技能。三是强化职业道德，树立全心全意为患者 服务的思想。 ３．２术前坐浴、无渣半流饮食、１３服甲硝唑和清洁洗肠等四项工作都 【３】刘新民．妇产科手术学［Ｍ】．３版．北京：人民卫生出版社，２００９：５９１． 【４】傅英才，吴佩煜，翁霞云．妇产科手术学【Ｍ］．２版．北京：人民军医出 版社，２００９：６９． 急性亚硝酸盐中毒的急救与护理 于慧敏 张艳云 （吉林省松原市中心医院，吉林松原１３８００１） 【摘要】目的探讨急性亚硝酸盐中毒的急救与护理措施。方法回顾分析３５例亚硝酸亚中毒患者的急救与护理。结果３５例患者均治愈出院， 无后遗症。结论做好急救与护理是治疗急性亚硝酸亚中毒患者的重要措施之一。 【关键词】亚硝酸盐；中毒；急救；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）０３－０２５１－０３ ３５例患者经过清除胃肠道内未吸收毒物，静脉推注特效解毒药物 亚硝酸盐中毒是因误食亚硝酸盐而引起的中毒，也可因胃肠功能 紊乱时，胃肠道内硝酸盐还原菌大量繁殖，食人富含硝酸盐的蔬菜， 则硝酸盐在体内还原成亚硝酸盐，引起亚硝酸盐中毒，使血液中正常 亚甲蓝后，２ｈ内各种中毒的临床表现基本缓解，特别是皮肤黏膜发绀 消失。中毒抢救成功率达１００％，无后遗症，患者住院时间２￣６ｄ，平 均３ｄ。 携氧的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，从而失去了携氧能力引起 组织缺氧。日常生活中有许多蔬菜，如白菜、韭菜和萝卜都含硝酸盐 及亚硝酸盐，如果处置不当就有引起中毒的危险…。成人亚硝酸盐的 摄入量达０．２～Ｏ．５ｇ时就会可引起中毒，致死量是３．０ｇ口】。常见症状有： 头痛、头晕、浑身无力、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 等，全身皮肤和黏膜可呈现不同程度青紫色，严重者可有烦燥不安、 精神不振、反应迟钝或意识丧失、昏迷甚至死亡，急性亚硝酸盐中毒 ２急救与护理 ２．１及时上报 值班医务人员立即向医务科和护理部汇报，超过３人应向疾控中 心汇报，并进行认真分诊，如中毒人员较多，应根据病情轻重系好腕 带，做好标识，并留取残余食物、呕吐物做检验，尽早明确病因。 ２．２立即吸氧 以皮肤、黏膜、甲床出现不同程度发绀，且发绀与呼吸困难不成比 例，以高铁血红蛋白还原试验阳性为主要特点”Ｊ。２００９年５月至２０１０年 ５月我科共收治护理了３５例急性亚硝酸盐中毒的患者，现报道如下。 １临床资料 亚硝酸盐是一种氧化剂，能使正常的低铁血红蛋白氧化成高铁血 红蛋白，从而失去输氧能力使组织缺氧。观察患者，如面色发青，口 唇发绀，静脉血呈蓝紫色等都是缺氧的表现，应立即给予吸氧。如果 患者１３唇、指端紫绀应给予高流量吸氧，氧流量一般为５￣８Ｕｍｉｎ，根 据缺氧的状况，随时调整氧流量。 ２＿３迅速排毒 ①口服催吐：对神志清醒并且配合的患者，先进行口服催吐， 让患者饮温开水３００￣５００ｍＬ后，用压舌板刺激其舌根使其呕吐， 反复进行，直至呕吐物澄清、无色为止，催吐过程中应密切观察病 情变化，注意有无误吸表现。②机器洗胃：如果症状较重，应立即 １．１一般资料 ３５例患者中，男１９例，女１６例，年龄２６￣７８岁，平均５２岁。中毒 时间为２ｈ￣５ｈ，平均３ｈ。临床表现：３５例均有头晕、乏力、恶心、呕 吐及口唇、指甲发绀；腹痛、腹泻等消化道症状者２８例；气急 心动 过速、血压下降者１６例；９例患者症状较重，嗜睡、发冷、寒战、发 绀、胸闷、呼吸困难、心律不齐等。 １－２结果 电动洗胃机洗胃，迅速排除胃内的毒物，防止毒物继续吸收。一般 ２５２・临床护理・ 用清水洗胃，水温２５￣３８摄氏度为宜，过高将导致血管扩张，促进 毒物的吸收；过低则易导致胃肌痉挛。洗胃时胃管一般插入长度为 Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．３ 少并发症的发生。 ２．９心理护理 ４５￣５５ｃｍ，确定胃管在胃内后再洗胃。先吸尽胃内容物后再反复冲 洗，每次灌入量３００￣５００ｍＬ为宜，过多可使胃容积增大，胃内压 如果大于十二指肠内压，胃内容物排空将进入肠道，加速毒物的吸 收，同时可引起液体反流，导致呛咳或者窒息；过少则灌入的液体 无法和胃内容物充分混合，不利于洗胃，并且延长了洗胃时间。每 次灌入量和吸出量应保持相等，否则易造成胃潴留，直至吸出的容 液澄清、透明、无味、无食物残渣为止。对于轻度中毒的患者，应 掌握患者的心理状态，因病情不同，年龄不同，社会文化背景不 同，经济条件不同，对患者的心理活动有不同的影响 】。在抢救时根 据患者的病情、文化程度、生活阅历等，给患者以心理安慰及心理支 持，以沉着的态度和娴熟的技术，取得患者的信任，使患者树立战胜 疾病的信心，保证抢救工作紧张有序地进行。我们护理人员应向患者 和家属讲清毒物的性质、治疗的方法及预后，使患者和家属获得安全 感，精神放松，减轻不良的心理影响，主动配合治疗，使救治工作能 够顺利的进行。用理解．真诚的心灵消除患者的有害心理因素，护理人 员应采取各种沟通技巧与患者进行有效沟通。用热情、关心、真诚的 嘱其卧床休息，并采用利尿、导泻、灌肠等方法加速毒物的排泄， 根据患者不同病情选择不同的方法。 ２．４药物治疗 语言，和蔼的态度对患者进行引导。要以深切的理解与真诚的心去感 根据病情使用亚甲蓝拮抗药物，美蓝（亚甲蓝）是亚硝酸盐中毒 化患者，使患者信任自己。 的特效解毒剂，它能还原高铁血红蛋白，恢复组织的正常输氧功能。 ３讨论 用量是每千克体重１￣２ｒａｇ，同时高渗葡萄糖能提高血液渗透压，能增 ３．１亚硝酸盐中毒原因 加解毒功能并有利尿作用。迅速建立静脉通道，立即推注亚甲蓝，剂 ①临床上有很多报道 】，误将亚硝酸盐当食盐用。②工业用的硝 量为１￣２ ｍｇ／ｋｇ，一般先静脉推注２０ ｍｇ，剩余量加入液体中静点，并 酸盐误用为食盐。③食用硝酸盐或亚硝酸盐含量较高的腌制肉制品、 联合使用大剂量维生素Ｃ静脉滴注【４】。如果患者年龄很大，应询问既往 泡菜和变质的蔬菜。④饮用含硝酸盐或亚硝酸盐含量高的苦井水和蒸 史，做到合理用药。如果Ｉ ｈ后患者缺氧症状仍不缓解，应重复使用亚 锅水。⑤肉制品加工时超量使用亚硝酸盐等。 甲蓝，直到缺氧症状改善 】。同时密切观察患者的面色、球结膜、口 ３．２预防 唇黏膜和四肢末端的颜色变化，如果球结膜或尿液颜色呈蓝色，应立 亚硝酸盐为白色结晶或粉末，外观酷似食盐，常易被误食中毒。 即停药。 ①蔬菜应妥善保存，防止腐烂，不吃已经腐烂的蔬菜。②食剩的熟菜 ２．５血液灌流 在高温下存放长时间后不可食用。③不食腌制的疏菜，现胞的菜，应 重度亚硝酸亚中毒的患者可采用血液灌流治疗，利用灌流器中活 马上就吃，不能存放太久。④不要在很短的时间内吃大量叶菜类蔬 性炭的吸附作用，能清除体内游离状态的毒物，迅速减轻中毒症状。 菜，应先用开水焊５分钟，弃汤以后再烹调。⑤肉制品中的硝酸盐和 血液灌流每日一次，每次约为２ｈ，直至病情有所好转。重症患者可 亚硝酸盐用量应严格按国家卫生标准规定，不可多加。⑥应防止错把 连续灌流２－３次。基本步骤：先用５％葡萄糖注射液５００ｍＬ，生理盐水 亚硝酸盐当成食盐或面碱用。 １５００ｍＬ和肝索１．２５万单位冲洗管道，然后通过股静脉穿刺建立血管通 ３．３体会 路，并遵医嘱给予肝素首剂量，一般为０．８－ｌｍＬ／ｋｇ，然后每３０ｍｉｎ给 亚硝酸盐的主要成分是亚硝酸钠（钾），白色结晶性粉末，易溶 予８￣１０ｒａｇ维持，灌流过程中应密切观察患者病情。灌流结束时可采用 于水，味微咸或稍带苦，常常用于食品加工防腐、金属表面处理和 空气回血法回血，不使用生理盐水回血法，防止生理盐水把吸附的毒 染料的合成，致死量为３．０ｇ。颜面、口唇发绀，呼吸困难、头晕、头 素再次释放回体内。血液灌流在治疗过程中效果很好，但也会有副作 痛、恶心、呕吐等是其主要临床表现，救治急性亚硝酸盐中毒的患者 用，如发热、血小板降低、血压下降、出血等。治疗过程中应密切观 不仅仅需要医疗器械设备的更新，更需要专业人员业务水平的提高和 察患者的生命体征和病情变化，发现异常及时处理。 有迅速应变能力的组织结构。实践证明，科学规范的急救护理程序能 ２．６密切观察病情变化 有效地减少急救时护理工作的盲目性，树立时间观念，做到有效组 做好常规护理，根据医嘱密切监测血氧饱和度、神志、瞳孔、 织，忙而不乱 。护理人员在抢救工作中要明确职责，互相配合，及 生命体征的变化，防止并发症，尤其注意血压的变化。如果发现血压 时准确完成各项操作。全面掌握急性亚硝酸亚中毒的急救与护理措 有下降倾向时，应取平卧位，抬高下肢，促进血液回流。观察用药后 施，并运用有效的心理护理，稳定患者情绪，同时密切观察患者生命 的反应，观察并准确记录患者的呕吐物及小便的颜色，量和次数，观 体征，观察患者用药后的神志、瞳孔反应，掌握患者病情变化的动态 察各种急救措施的反应，并做好心电监护，观察心率、心律变化，为 信息，是抢救成功的重要环节。 临床提供依据，发现异常变化，立即通知医师，配合抢救。并注意保 参考文献 持观察室内空气流通，定时打开观察室门窗，更换室内空气，注意患 【１］ 金玉粉，张慧．３６例群体性亚硝酸盐中毒的急救体会［Ｊ］．海南医 者保暖。 学，２０１０，２１（１１）：８５－８６． ２．７饮食护理 ［２ 庞玉娇，２］程新玲．５例急性亚硝酸盐中毒的抢救与护理［Ｊ】．海军医 洗胃后应禁食４～６ｈ，重度中毒者应禁食１－３ｄ，病情稳定后应给予 学杂志，２０１０，３１（２）１７７－１７８． 温热的半流质饮食嘲，并适当补充维生素和足够的蛋白质。 ［３】邓小飞，高全杰，史忠，等．急性亚硝酸盐中毒３２例临床分析【Ｊ】．重 ２．８做好生活护理 庆医学，２００８，３７（２２）：６９． 给予口腔护理：每天早晚各一次，常用盐水棉球擦洗。如口唇干 【４】邓成慧．急性亚硝酸盐中毒的急救护理［Ｊ］．中外健康文摘，２０１０， 裂的患者，可以在１３唇上涂石蜡油。留置导尿管的护理：每Ｅｔ应消毒 ７（２７）：３１１－３１２． 尿道口两次，早晚各一次，定时夹闭尿管，保持膀胱的张力，锻炼膀 ［５】金玉筑，程丹丽．急性亚硝酸盐中毒的急救与护理体会【Ｊ】．护士 胱反射功能。保持各种引流管通畅，避免受压、扭曲，每天更换引流 进修杂志，２００９，２４（２０）：ｌ９０４—１９０５． 袋一次。要经常协助患者翻身、叩背和吸痰，以保持呼吸道通畅，减 ［６】 丁淑平，谈谈急性亚硝酸盐中毒的急救与护理［Ｊ］．中国护理杂 ２０１２年１月第１Ｏ卷第３期 ・临床护理・２５３ 志，２００６，３（１ １）：１４７—１４８． ［８】陈亚敏．亚硝酸盐的抢救护理中毒［Ｊ］．江西医药，２００７，４２（２）：１８６． ［７】李冬梅，李玲．基层医院急救护理中应注意的问题［Ｊ］．实用新医 ［９］史林凤，高建化．１１Ｎ亚硝酸亚集体食物中毒病人的抢救体会 学杂志，２００６，７（５）：７６７． ［Ｊ］．实用临床医药杂志，２００７，３（１）：５０． 颅脑损伤患者的护理体会 孙雪姣 （北京大学首钢医院神经外科，北京１００１４４） 【关键词】颅脑损伤；护理；体会 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）０３－０２５３－０２ 颅脑损伤是神经外科中最常见的疾病，它是由于外力作用于头部 昏迷者待肠鸣音出现后可尽早采取鼻饲流食，防止或减轻高代谢， 造成脑组织损伤导致的外伤性疾病，其临床特点是病情重、变化快、 减少内源性感染 注意在每次鼻饲前要先回抽少量胃内容液，观察有 病程长、患者致死致残率高、并发症较多。因此对于此类患者，护理 无消化道出血或胃管堵塞，同时要注意消化吸收情况，并保持胃管清 人员必须严密观察、早期发现问题，配合医生及时治疗。这样就可以 洁。②无需鼻饲的患者，要选择清淡易消化，高营养富含维生素类的 减少并发症，降低病死率，提高治愈率。那么，除了临床医生的治疗 食物 ③胃肠内营养不能满足机体需要时，应静脉补充营养，如脂肪 以外，护理工作又该做些什么呢？我认为以下几个方面值得重视。 乳剂、匀浆膳食氨基酸等。 １安置患者 ５保持大便通畅 ①低颅压患者取平卧位，防止因头高位时颅内压降低，导致患 尽可能保证患者三日解一次大便。建议患者多食粗纤维食物，大 者头痛加重。②颅内压增高时取头高位，以利于静脉回流，降低颅 便困难时可用通便药物，必要时可予开塞露人工协助排便。饭后ｌ￣２ｈ 内压。③休克或术后麻醉未清醒者：应取平卧位，头偏向一侧，有 进行腹部按摩１５￣２０ｍｉｎ，可以促进肠道蠕动、以利排便。 利于口腔及呼吸道分泌物的排出，保持呼吸道通畅，防止误吸和窒 ６预防感染 息。重症脑损伤患者如无休克，应取头高位（抬高床头１５￣２５度角） ①保持病房清洁，定时通风，保证温湿度适宜，尽量减少人员探 有利于脑静脉回流，减轻颅内淤血，缓解颅内压，减轻脑水肿。④ 视和陪护。②注意体温变化，定期、定时做病房空气培养，及时发现 大脑强直的患者：颈部垫软垫，勿强力约束四肢，以免造成肢体损 感染征象。进病房戴口罩，及时吸痰，防止肺部感染。③头部伤口敷 伤。⑤脑脊液漏时，患者取平卧位或高卧位，‘以减轻脑脊液漏并促 料如有渗出及时更换；有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防 使漏ｔｑ粘连封闭。－ 止脑脊液逆流造成颅内感染。④加强／５１腔护理，及时清除ＩＳｌ腔内分泌 ２密切观察意识状态 物，防止发生口腔炎、Ｅｌ腔溃疡及化脓性腮腺炎等并发症。⑤加强泌 意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，意识状态及其变化 尿系统护理，防止泌尿系感染。 可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况，是分析病情轻重的重要特 ７对继发性癫痫患者的护理： 征。护士可以通过呼叫患者名字、简单的对话、用手轻刺激患者的皮 颅脑损伤患者易继发癫痫发作。对此类患者应注意观察发作前 肤、压迫眶上神经、刺激角膜等来判断患者的意识状态。在临床护理 的先兆，床边备好开口器、舌钳、压舌板，在发作时及时给予牙垫 过程中，要坚持连续、动态地观察。如口腔护理时，深昏迷的患者出 或压舌板包以纱布，放在臼齿之间，防止舌咬伤；保持呼吸道通 现吞咽反射或由昏迷状态转入躁动，均表示病情在好转，如由躁动不 畅，头偏向一侧，防止呕吐误吸，注意吸痰，必要时开放气道，防 安转入昏迷状态、对周围反应迟钝或清醒患者出现烦躁不安或嗜睡， 止舌后坠。在抽搐发作时，由于肢体和躯干肌肉剧烈抽搐可产生四 均提示病情加重。根据本人的临床经验：对于Ｇｌａｓｇｏｗ评分３￣６分的患 肢或脊柱的骨折或脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐的肢体；发 者，应该１５￣３０ｍｉｎ观察一次；７￣９分的患者，１ｈ观察一次；１０￣１２分的 作时还要防止患者窒息和自伤，医护人员要保护患者至清醒。发作 患者，２ｈ观察一次；１３分以上：一天观察２次。这样有利于及时反映 时应立即遵医嘱给予静脉抗癫痫药物尽快终止发作。同时记录发作 病情变化。 全过程，包括头眼的偏斜，口咽部动作、持续时间、抽搐开始的部 ３密切观察瞳孔的改变： 位以及向哪一侧肢体扩展、肢体有无瘫痪以及意识状态等，对诊断 瞳孑Ｌ的变化对判断病情和及时发现颅内压增高非常重要。双侧瞳 癫痫发作类型有很大价值。 孔等大等圆，对光反应灵敏，代表颅内损伤轻；一侧瞳孔缩小随即程 嘱咐患者遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药 进行性扩大、对光反映迟钝或消失、同时有脑部受压征象，提示瞳孔 量，以免加重病情。 扩大一侧颅脑有颅内血肿或严重脑水肿；双侧瞳孔时大时小或不圆、 ８心理护理 眼球受限，多属于脑干损伤；双侧瞳孔缩小呈针尖样，多为桥脑损伤 颅脑损伤对患者及家属都是意外打击。家属在患者病情危急时可能 或蛛网膜下腔出血；双侧瞳孔散大、对光反应消失，提示患者预后极 会有应对能力不足而产生感伤、焦虑、恐惧不安、无助或过度要求医 差，在短时间内有死亡的可能。所以及时发现患者瞳孔的变化对于选 护人员的举止，患者及家属因无心理准备而出现焦虑、恐惧等情绪。 择治疗方案是非常必要的。 ８．１减轻心理压力 ４饮食护理 与患者及家属建立信任关系，运用同感心认同患者对病痛的陈 ①伤后早期及意识不清者均须禁食，以免引起呕吐误吸人胃内； 述，以倾听、陪伴、触摸来提供情绪上的支持和关爱，接受患者对病