维普资讯 http://www.cqvip.com ・论著・ 表１ 手术组与非手术组对比 ２００７年７月第４卷第７期ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＤｉｇｅｓｔ 机械通气治疗，积极防治多器官功能衰竭发生。细菌感染对 ＳＡＰ时器官衰竭和死亡率有极大的影响。早期应用能够透过胰 血屏障的抗生素，可以有效地预防感染，防止胰周或腹腔脓肿 的发生。早期足量的全消化道外营养支持，以减少肠道细菌移 位这一胰腺感染的主要途径 ，对减少并发症的发生、降低 注： Ｐ＜Ｏ．０１ ２．２主要死亡原因 死亡率尤为重要。我们通过对ＳＡＰ病人采用早期非手术治疗， 取得了确实的疗效。 综上所述，我们认为对ＳＡＰ早期行积极的非手术治疗，包 括早期积极防治多器官功能衰竭和胰腺坏死组织继发感染，能 非手术组的主要死亡原因：ＡＲＤＳ、循环衰竭、肾功能衰竭。 手术组主要死亡原因：胰腺坏死感染或腹腔感染引起的败血 症、感染性休克、ＡＲＤＳ、消化道出血、及胰性脑病。 ３讨论 降低病死率和并发症发生率，并能降低ＳＡＰ患者的平均住院日。 ＳＡＰ早期的病理变化为胰腺充血、水肿、无菌性坏死，大量的 参考文献 胰酶释放并激活，以及炎性细胞因子如血栓素Ａｚ、前列腺素Ｐ 、心 ［１］黄洁夫．腹部外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１， 肌抑制因子等释放入血，致血管壁舒缩功能障碍，血液粘稠度增加， １４７５—１ ４７６． 微血栓形成，从而导致ＡＲＤＳ、一Ｃ．、衰、ＤＩＣ及多脏器功能衰竭。 【２］李宝华 非手术治疗重症急性胰腺炎…．中国实用外科杂 近年来对急性重症胰腺炎发病机制的研究认为它是一种 志，２Ｏ０奠２３：５２９． 胰腺局部病变通过炎症介质和细胞因子介导的全身性疾病，疾 【３］中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的诊断及分级 病早期常常伴有急性生理紊乱和器官功能的损害：另外由于胰 标准…．中华外科杂志，１９９７，３５（１２）：７７３． 腺坏死是一个进行性过程，早期与正常组织界限不清，早期胰 ［４］汪训实，张兆林，汤聪，等．保特完整的映昧被膜治疗早期重 腺手术很难一次达到手术目的往往需要多次手术，并使原有的 症胰隙炎［门．中华肝胆外科杂志，２００５，１１（２）：１３７—１３８． 血胰屏障破坏，增加了胰腺感染的机会“ 。而早期非手术治疗 ［５］Ｍｕｔ ｉｎｇａ Ｍ，Ｒｏｓｅｎｂｌｕｔｈ Ａ，Ｔｅｎｎｅｒ ＳＭ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｅｓ 可避免上述手术治疗的缺点，这可能就是ＳＡＰ早期非手术治疗 ｍｏｒｔａｌｉｔｙ Ｏｃｃｕｒ ｅａｒｌｙ ｏｆ １ａｔｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉ ｓ？ 死亡率低的原因之一。 Ｉｎｔ Ｊ Ｐａｎｃｒｅａｔ，２００５，２８：９１－９５． ＳＡＰ主要的死亡原因是早期并发的多器官功能衰竭和晚 【６］Ｋａｚａｎｔｓｅｖ ＧＢ，Ｈｅｃｈｔ ＤＷ，Ｒａｏ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｐ１ａｓｍ Ｊｄ １ａｂｅｌ ｉｎｇ 期的胰腺坏死组织继发感染 。我们对ＳＡＰ病人早期给予重 ｃｏｎｆｉｒｆｉｆＳ ｂａｃ—ｔｅｒｉａｌ ｔ ｒａｎｓ１ｏｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉ ｓ． 症监护治疗，积极纠正休克和低氧血症，出现ＡＲＤＳ则及时行 Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００４，１６７：２０１—２０７． 医疗机构药品集中招标采购使用现状分析及建议 范树德袁宜军 （新疆博尔塔拉蒙古自治州人民医院博尔塔拉蒙古自治州８３３４００） ［摘要］ 目的探索药品招标中出现的问题。方法分析招标品种过多、品种构成复杂、规格混乱和目前医疗机构中标 药品使用情况的现状。结果找出了解决当前招标问题的对策。结论只要共同努力，就能成功地解决招标品种成交率高、 降价幅度有限等问题。 关键词：药品招标采购 医疗机构药品价格建议 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—５０８５（２００７）７—００１０－０３ 医疗机构实行药品集中招标采购从１９９９年国家六部委颁 标时难以拉开质量档次，尽管强调并非价格越低越好，但在实 布《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》以来，已 际工作中很难避开价格问题，使价格成为中标主要因素，生产 经有近８年了，虽然对遏制药品价格上涨起到了一定的作用， 企业间的品牌知名度差异不大，价格便是决定中标与否的主要 但同时也存在一些不尽人意的地方。结合本地州几次招标的情 因素。招标单位在制定的评分标准中，价格所占的比重过大， 况和医疗机构对招标药品的使用情况，就医院药品招标出现的 报价低的药品就容易中标，有些低价中标药品，确实存在一定 某些问题提出来供同行们参考，不妥之处，请批评指正。 的质量问题，但由于药品质量监督体系不完善，加上药品招标 １招标现状 执行一般具有强制性，导致这些药品广泛用于临床。 １．１重药品价格，轻药品质量 １．２品种过多，规格混乱 在药品招标过程中，由于药品质量指标量化困难，造成评 按照国家六部委《医疗机构药品集中招标采购工作规范 ・１０・ 维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年７月第４卷第７期ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＤｉｇｅｓｔ ・论著・ （试行）》规定，药品集中招标采购的药品品种目录，均以通用 名为准。同一通用名对应不同的商品名、规格、剂型、包装均 可投标。全国目前有药厂大约６０００多家，流通批发企业１万 多家，生产严重供过于求，医疗机构用药千差万别。在招投标 时同一品种的同一规格在三个以上企业可进行评标处理，而往 取不投标，或以低价格中标却又不长期供货、或干脆不供货， 致使医院很难购得这部分药品，造成这部分药品供不应求，如 重组人胰岛素（诺和灵，优泌林）、拉米夫定，二甲双胍（格 华止）等合资企业生产的药品经常缺货。 ２．３中标品种用量下降 往大部分的品种的某个规格仅有１个或２个投标竞争，则进 入议价程序。一般议价品种若无明显质量和价格问题都有中标 机会。结果造成中标品种太多，规格太乱，如某次招标头孢呋 辛钠粉针就有０．２５，０．５，０．７５，１，１．５，２，２．２５，３ｇ等７ 由于中标药品价格低，利差小，医生不愿意开中标药，导 致中标药品在医院销售大幅度下降，这就是被称为“药品一中 标就死”的现象，主要原因是同类药品太多，临床使用高价的 同类其它药品。从几次招标执行情况看，医院使用的中标药品 种。 １．３剂型复杂 ‘ 剂型包括注射液、冻干粉、粉针、溶媒结晶：糖衣片、薄 膜衣片、咀嚼片、分散片、泡腾片、肠溶片、缓释片（胶囊）、 控释片（胶囊）；软胶囊、硬胶囊；滴丸、蜜丸、水蜜丸、糊 丸、浓缩丸；颗粒剂：糖浆剂；合剂；口服液：搽剂；栓剂： 膏剂、喷雾剂；混悬剂等。 １．４包装多样 由于招标后药品利润越来越小，生产厂家很快就生产出新 包装，通过换包装或改变商品名，同一剂量有水针剂，粉针剂， 溶媒结晶、大容量输液（含糖或盐）等各种大小不同的包装，如 剂量都是０．５的某药水针剂就有ｌｍｌ、２ｍｌ、５ｍｌ、１０ｍｌ、２０ｍｌ、 １００ｍｌ等：葡萄糖注射液有玻璃瓶、塑瓶、非ＰＶＣ复合膜软袋： 包装数量不同，如针剂在临床上可见１支／盒、２支／盒、３支／ 盒、４支／盒、５支／盒、６支／盒、８支／盒、１０支／盒等：片剂 可见４片／盒、６片／盒、７片／盒、１Ｏ片／盒、１４片／盒、１５片 ／盒、２０片／盒、２１片／盒、３０片／盒、５０片／盒、１００片／盒等。 １．５药品品名不统一，价格差异过大 不同厂家各自有各自的商品名称，造成药品品名不统一、 不规范，同类药品型号、剂型、剂量、规格不同带来价格差异， 造成价格混乱，小规格的价格有时远远高于大规格的价格，还 有部分药品为单独定价。如某次中标出现头孢噻肟钠（治菌必 妥）１ｇ为１２．５８而１．５ｇ则为１１．７０：左氧氟沙星片０．１．１２ 片为１０．６０而０．１．１０片则为１５．８０。其结果最终吃亏的还是 患者，致使社会反映药品集中招标采购效果不明显。 ２医疗机构使用现状 ２．１品种规格多，造成中标企业二次攻关 由于是全品种全规格的招标，医疗机构的使用是相对固定 的，通过招标后出现同一品种多种规格，中标企业不得不进行 二次攻关，以取得采购和使用。如本院目前使用的大部分药品 最少都有两个以上的规格，如氨甲环酸就有：５ｍｌ：０．２５／支： ５ｍｌ：０．５／支；１０ｍｌ：ｌｇ／支，头孢噻肟钠（治菌必妥）有１ｇ和 ３ｇ：而普通头孢噻肟钠也有１ｇ和３ｇ。这样不仅给临床使用和 药房配药造成较大的麻烦，同时也会带来药物不良反应的隐患。 ２．２部分药品短缺 按要求医疗机构药品全部都实行招标采购，可在实际情况 下，生产企业或经营企业对某些药品，特别是“国家基本药物 目录”中的某些药品，因为价格低、利润小或用量较小的，采 品种和数量很少，而价格较高的新药不断增加，反而增加了患 者的经济负担。 ２．４价格降低不明显 根据《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》规 定，招标目的之一是降低药品虚高定价，议价药品一般为独家 生产或规格比较独特，在招标中基本上不会形成竞争，即使在 价格偏高的情况下，也能成交，因此议价成交的价格一般比较 高。导致医院药价比零售药店价格高出不少，结果是招标效果 不明显，难以减轻群众医药负担。 ２．５药品采购成本加大，医院药品收入降低 通过集中招标采购，某些药品价格确有所降低。分析招标 前后的零售价格平均下降幅度为１５％￣２０％之间，特别是用量 较大的抗生素类价格有些品种下降达５０％以上。但是，药品零 售价的降低，并非意味着药品采购价的降低。招标后临床使用 量大的某些药品中标价往往比原来的进价还高，导致医院实际 采购成本增加。招标前经营企业或生产企业给医院的让利一般 在７％～１５％。在政府对医疗机构投入较少，补偿机制不完善的 情况下，尤其是药品收入占医院总体收入５０％以上的基层医 院，不利于医院的发展。 ３建议 ３．１政府部门应从严把关 国家药监部门把好新药审批关；物价部门把住药品价格。 ３．２医院机构建立基本用药目录 医院机构应根据《国家基本药物目录》或《城镇职工基本 医疗保险药品目录》结合医院的实际制定基本用药目录，同一 品种的药品只能有一个厂家的产品（或一个商品名的产品）， 既能减少药物不良反应，又有利于药事管理。 ３．３控制多品种多规格成交 对于同品种多规格的，最好只让其成交一个，而且尽量取 小包装的规格中标。 ３、４公布投标底价 招标时在广泛征求本地区医院机构或调查医药市场供应 情况的基础下，对不同品种规格，不同质量层次，规定投标底 价，在底价的基础上加价率不得超过规定的加价率，以促进有 序竞争，从而降低药品价格。 ３．５取消药品招标中介公司 由于医药工商企业参加投标，必须承担标书工本费、投标 品种保证金、中介机构服务费等多项不合理费用，增加了大量 维普资讯 http://www.cqvip.com ・论著・ ２００７年７月第４卷第７期ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＤｉｇｅｓｔ 非经营成本。一般每个品种的每个规格收取３００￣６００元的中 介机构服务费，有些还要提供药品样品，更是价值巨大。这些 样品一旦开封就不能销售，且中介机构也不退样品，给药品生 照章纳税。这是贯彻、落实国办发（２０００）１６号文件的重要内 容，是从国家医药管理体制上解决“以药养医”、“药品虚高 定价、防止购销活动中腐败现象”的根本性措施。尽快建立较 产或经营企业造成极大的浪费。建议供需双方根据各自的实际 需求寻找自己的供应商和合作伙伴，结成战略合作伙伴关系。 完善的医疗机构补偿机制，确实做好解决“以药养医”问题； 建立较完善的药品价格管理体系，从源头彻底解决药品定价虚 高。加强对招标采购的规范化操作和依法监督，确保人民用药 安全、有效。 建立正常的、科学的、经济合理、快捷、有效的药品配送渠道。 ３．６实施医药分业，从体制上解决“以药养医”问题 把医院门诊药房分离出来，变成社会零售药店，独立经营， ｝研究方向：医院药学。 ＦＳＫ３０２－１ ５００ｍＡ光机故障一例 洪国慧尚文文 （江苏盐城卫生职业技术学院影像系２２４０００） ［摘要］ 目的 掌握该故障的排除思路，彻底了解整机流程。方法逐步引导学生进行检测并对检测数据进行正确地分 理 析。结果对可控硅的工作特性及其发展有一个感性的认识，并对其不能导通时的检查方法有一个初步的认识。结论扎实的理论基础条理 性的分析，规范的操作，扎实的理论是维修工作的必要条件。 关键词：可控硅导通截止条件 变压器发热中图分类号：Ｒ１ ９７．３９ 文献标识码：８ 文章编号：１ ６７２—５０８５（２００７）７－００１２－０２ 测方法：将万用表的表笔一侧连接在Ｊ）（４—２不动，另一端由 ．１故障现象：开机曝光，透视正常，摄影，出自片。没有 故障提示。 ＩＸ１－３、ＪＸ４—５、Ｊｘ４＿６、Ｊ）（４—８进行逐步排查。经过检测发现 ２故障分析：摄影的时候，无ｘ线产生，检查顺序： ２．１灯丝电路是否正常？ ２．２旋转阳极启动是否正常？ ２．３旋转阳极启动及灯丝加热保护电路是否正常？ ２．４摄影控制程序是否正常？ 电压在ＪＸｌ一３正常，但当表笔移动至ＪＸ４—５，电压基本消失， 此步检查中间只有ＲＤ１、ＢＧ９４。检查熔断器，完好。故重点检 测ＢＧ９４是否能够导通，若不能通，原因是什么？ 关于可控硅，首先要熟悉其特点是：当阳极和控制极相对 阴极而言均为正向电压时导通；一经导通后，控制极便失去作 用，要使其截止必须把正向阳极电压降低到一定值或加反向电 压或断开。ＦＳＫ３０２—１采用的是具有控制极的双向可控硅，与Ｆ７８ 系列中使用的两个独立可控硅相比，其具有自身的优缺点。优 点主要表现为：①具有对称的伏安特性。即无论管子加正向或 反向电压，伏安特性都是对称的，都可以由截止变为导通，可 ２．５高压是否正常？ ３故障检修： ３．１打开控制台，卸去高压初级并短接对地，按下手闸Ⅱ 档，观察６板旋转阳极启动及灯丝加热保护继电器ＪｌＯ是否能 够正常动作，结果正常。说明控制台内灯丝电路、旋转阳极启 动电路等均为正常。测量高压初级ＪＸ４—６—Ｊｘ４—８，基本没有电 压，说明高压初级电路电压没有正常送至高压变压器。选择 ６０ＫＶ、５０ｍＡ，测量ＪＸｌ一３￣ＪＸ４—２，电压约为２１０Ｖ。对该数据的 分析思路：根据高压变压器的变比３－．１０００，可以推算出该电 电压负载时应为１８０Ｖ，但是测量出来的数值为２１０Ｖ，这其间的 作为反流无触点开关；②无须两个互相独立的绝缘的控制极信 号源；③过电压袭击时，不会由于热击穿而损坏，从而可以省 略去过电压保护元件；④能承受的电压上升率ｄｖ／ｄｔ比普通可 控硅高；⑤控制极的触发信号可以是交流信号、直流信号或者 脉冲信号等。缺点主要为：能够承受的过电流能力差，它对电 流的安全系数要比普通可控硅要高。（这一点对规范操作要求很 高，正常不会有短路的情况下，该问题并不明显。但是检修人 员的一点操作误差都可以很简单导致该元件损坏。而该元件自 身的损坏率其实并不高。市场价格大约在８００元左右。） ３．３据上分析，可控硅不通，可能为自身损坏或无触发信号。 由电路原理可知触发信号来自ＣＨ１７—１、ＣＨ１７—２和ＣＨＩ６－１、 ＣＨ１６－２。该点信号原本由Ｂ８的两个输出线圈从（ＪＸ７－６、ＪＸ７－５） （ＪＸ７－３、ＪＸ７—４）输出，经由ＢＧ１１、ＢＧ１２整流后，受Ｊ６Ａ、Ｊ６Ｂ ３０Ｖ左右的差距电压是机器特为千伏补偿而设置的空载预留电 压，以留给曝光正常开始时的电源电阻、自耦变压器阻抗等原 因导致的输入电压下降的而事先提高的高压初级电压。观察Ｊ２０ 也没有工作，ＪＣ３的吸合也正常。Ｊ２Ｏ的没有动作说明可控硅没 有击穿，ＪＣ３的正常工作说明摄影控制电路没有损坏。 ３．２下一步的重点是要检测：既然自耦变压器次级电压正 常，ＪＣ３等也正常，为何该电压不能送至高压变压器的初级。 根据电路原理，高压初级中共有：ＲＤＩ摄影熔断器、ＢＧ９４主可 控硅，ＪＣ３的触点（３、４）（５、６），以及高压变压器本身。检 ・ｌ２・ 两继电器的触点所控送往可控硅。手闸Ⅱ档下该信号无，经测量