承包单位：
监理单位：宜昌市葛洲坝工程监理总公司武汉市江堤整修加固工程监理部工程名称分部工程名称单元工程名称桩号及部位合同号:编 号:施工时间检验时间规定分30155520520承包单位检查结果合格率(%)实得分监理单位审查结果合格率(%)实得分备注外观缺陷扣分:M=资料不全扣分:N=项次检验项目压实度代表值（%）极 值平整度（mm)纵断高程（mm)宽度（mm)规定值或允许偏差基层底基层979593911215±5,-15±5,-20不小于设计值:-10-20±0.5≥2.5检测结果( )基层12345厚 度代表值（mm)极 值6横坡（%)7强度（MPa)外观鉴定质量等级评定-12-30±0.5≥1.51. 表面平整密实、无坑洼、无明显离析.不符合要求时,每处减1∽2分. 2. 施工接茬平整、稳定.不符合要求时,每处减1∽2分.审查项目累计实得总分(Z)质量等级监理质量评定结果累计实得分Y=Z-M-N=监理单位评定意见质量等级施工单位自评意见 测量员： 初检负责人： 终检负责人：日期： 年 月 日施工单位(签章) 监理工程师: 日 期: 年 月 日监理单位(签章)
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