姓名 性别 年龄 婚否 入院时间
熊和平 女 56岁 已婚
民族 籍贯 职业 住址
汉 湖南岳阳 下岗职工 岳阳市老城坡社区
2010-12-02 09:00 出院时间 2010-12-03 09:00
病史陈述者 患者本人
主诉：胸闷、胸痛、心悸1年，再发1周。
现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，为心前区阵发性胀痛，无放射痛，伴心悸、乏力。无压榨感，无气促，呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰。持续约数分钟休息后症状稍缓解。近一年上诉症状反复发作，持续时间数分钟至数天不等，曾于湘雅医院就诊，诊断心血管神经症，予活血化瘀治疗后症状稍缓解。1周前受凉后上述症状再发，伴乏力，自行服用倍他乐克缓释片，复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善，今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“心悸查因”收住我科。患者此次起病以来，精神、食欲可、睡眠欠佳，大小便正常。患者既往有“甲亢”病史，曾规律服药治疗2年。
入院查体：T36.5°C P82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清 双肺呼吸音清，无干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。布氏征、克氏征(－)，巴氏征(－)。
24小时入出院记录（二）
入院后完善相关检查：BR：示白细胞3.77*109/L，余正常，建议复查，不排除治疗甲亢药物影响。电解质，肝肾功能，血糖，凝血常规均正常，血脂示：总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L，考虑高脂血症。心电图正常，冠状动脉造影检查亦无明显异常，甲状腺功能检查提示FT3，FT4正常，TSH0.05mIU/L，考虑甲状腺功能亢进，建议内分泌科门诊随诊。目前患者症状考虑心血管神经症，入院予调节植物神经功能，改善睡眠，调节血脂，心理护理等对症支持治疗，今患者要求出院，予签字办理。出院查体：心肺腹无特殊。
出院诊断：1 心血管神经症 2 高脂血症 3 甲状腺功能亢进症
出院医嘱：1注意加强户外运动，加强外界交流 2 服药巩固：
谷维素 30mg 口服 每天三次 辛伐他汀 10mg 口服 每晚一次 3 内分泌科随诊 4 一月后复查血脂常规
王琴 2010-12-3
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