维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２００８年４月第２１卷第４期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ａｐｒｉｌ ２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．４ 应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮 张乐明，冯建书，郑伟，岳民生，张彩霞，付强，张新波（石家庄市第三医院，石家庄０５００１１） 摘要：目的：观察臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮的临床疗效。方法：对１３例骶尾部压疮应用以臀上或臀下动脉为蒂的臀大肌旋 转肌皮瓣及臀大肌随意转移皮瓣进行修复。结果：１２例皮瓣成活，均Ｉ期愈合；１例全臀大肌旋转肌皮瓣加植皮压疮部皮肤开裂 合并植皮坏死，经改善营养、伤口及供区创面换药，清洁后受区直接缝合，供区２次植皮，愈合。随访６个月一４年，皮瓣质地优 良，无复发。结论：以臀上或臀下动脉为蒂的臀大肌旋转肌皮瓣及臀大肌随意转移皮瓣血运可靠，外形满意，不失为修复骶尾部 压疮的一种有效方法。 关键词：褥疮；外科皮瓣；臀大肌；修复 中图分类号：Ｒ６２２．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—３４２９（２００８）０４—００５３—０２ 骶尾部压疮好发于长期卧床的截瘫或脑血管意外 导致的瘫痪、昏迷患者。骶尾部压疮除引起皮肤缺损 许肌袖。沿血管走行劈开臀大肌，延长切口，肌皮瓣完 全游离后旋转覆盖创面，压疮处分层缝合，其他可全层 间断缝合。臀外侧缘如遗留创面较大，直接缝合困难， 行植皮。２种术式均予皮瓣下负压吸引。 １．４结果与预后 １３例术后皮瓣全部成活，１２例切口Ｉ 期愈合。１例早期全臀大肌旋转肌皮瓣加植皮患者，压 外，常伴深部组织的变性坏死和纤维化，创面难以愈合， 易并发细菌感染¨ 。我院２００２年４月～２００６年１２月 利用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮１３例，疗效满意，现 报告如下。 １临床资料 疮部皮肤开裂合并植皮坏死，经改善营养、补充血容量 本组１３例，男７例，女６例；年龄１９～ 及白蛋白，切口及供区创面换药，清洁后受区直接缝合， 供区２次植皮，愈合。全部病例随访６个月～４年，皮瓣 质地优良，外形满意，无复发。 ２讨论 １．１一般资料８１岁。致压疮原因：交通事故伤后昏迷２周１例，截瘫 ７例，脑血管意外及外伤性颅脑损伤５例。合并疾病：糖 尿病２例，泌尿系感染、坐骨结节骨髓炎各１例。１３例 均为深度压疮，面积４（３ｍ×５（３ｍ～１１（３ｍ×１３（３ｍ，病程 ２个月～４年。 ２．１手术优势深度骶尾部压疮对周围软组织的破坏 广泛而严重，部分伴有骶骨坏死，尤其是直径３ ｅｍ以上 行全面检查、血培养及创面分泌物细 压疮，单靠清创换药不仅会延长病程，加重患者痛苦及 经济负担，而且压疮很难愈合，最终多需手术治疗。目 前以臀骶或腰部动脉皮穿支为蒂的穿支蒂肌皮瓣修复 骶尾部压疮术式很多 ，技术已趋于成熟，但本组结果 显示应用以臀上或臀下动脉为蒂的臀大肌旋转皮瓣及 １．２术前准备菌培养加药敏试验，根据药敏试验结果选择敏感抗生 素。术前加强营养支持，予高蛋白、高热量和高维生素 饮食，必要时鼻饲或静脉给予高营养，以纠正患者负氮 平衡、低蛋白血症和贫血；同时加强创面换药，分次清除 坏死组织，待创面情况改善后行手术治疗 。 １．３手术方法 臀大肌随意转移皮瓣相对于传统术式，具有一定优势。 臀大肌是人体最厚的一块肌肉，柔软、耐压，可在受区形 成一个肌肉、皮下脂肪、皮肤的复合组织垫，可耐受一定 的压力和摩擦力，且臀大肌皮瓣组织丰厚，肌肉、筋膜、 皮下脂肪、皮肤问的正常解剖关系未受破坏，最大限度 １．３．１臀大肌上部或全臀大肌随意转移皮瓣：本组５ 例压疮面积小于６（３ｍ×７（３ｍ者采用本术式。压疮创面 纱布填塞后切除，自压疮部向外侧做弧形切口，根据压 疮大小及部位，决定切口是否向外下方延长。于臀大肌 和臀中肌间隙做钝性分离，必要时结扎臀上动脉浅支， 地保留了肌皮瓣对剪力的自然抵抗力，有利于伤口愈 合，减少术后压疮复发，同时臀大肌的抗感染力强，有利 于慢性溃疡病灶的治愈。对于双下肢瘫痪患者可采取 全臀大肌皮瓣切取，而下肢存在功能或部分功能的患者 一将皮瓣向压疮创面旋转覆盖创面，分层缝合。 １．３．２ 以臀上或臀下动脉为蒂的半臀大肌或全臀大肌 肌皮瓣旋转：７例压疮面积大于６（３ｍ×７（３ｍ者，选择本 术式。单纯肌皮瓣转移不能完全覆盖创面，则选择以臀 般采用以臀上或臀下动脉为蒂的部分臀大肌皮瓣切 取，以保留下肢伸髋及外旋功能 。因此，近年临床上 多采用各种臀大肌肌皮瓣转移治疗骶尾部深度压疮。 上动脉浅支为蒂的臀大肌上部肌皮瓣旋转：术前根据压 疮面积设计皮瓣大小，以髂前上棘与大粗隆连线中上 １／３为旋转点，即臀上动脉穿出梨状肌部，彻底切除压 疮创面，于皮瓣外上缘做切口，找到臀大肌及臀中肌间 隙做钝性分离，注意勿损伤臀上动脉浅支，蒂部保留少 本组采用此方法治疗，１２例伤口Ｉ期愈合，效果满意。 ２．２治疗体会 ２．２．１提高手术技巧：部分深度骶尾部压疮，窦道和溃 疡内软组织广泛糜烂，术中务必彻底切除，并对病灶周 ・５３・ 维普资讯 http://www.cqvip.com Ｉ 堕 篁 丝 竺 些 呈 ： ： 围可疑炎性水肿组织及瘢痕组织一并切除，暴露病灶底 部，凿除骨性窦道及死骨，不留死腔，创造一个健康和血 出血量较大，因此术后输血和补充白蛋白也是伤口愈合 的重要保障。本组１例早期以臀上动脉浅支为蒂的全 臀大肌旋转肌皮瓣手术病例出现压疮部皮肤开裂、植皮 坏死，与未充分重视围术期处理关系密切。 综上所述，以臀上或臀下动脉为蒂的臀大肌旋转肌 皮瓣和臀大肌随意皮瓣切取是修复骶尾部压疮，根据压 运良好的基床是手术成功的关键。长期卧床患者臀肌 萎缩，臀大肌和臀中肌间隙往往不明显，手术分离过程 中应仔细辨认，不可盲目分离，以免造成臀上或臀下动 脉断裂。臀上和臀下动脉在臀大肌内存在广泛的交通 支，以臀上或臀下动脉为蒂的全臀大肌岛状旋转肌皮 疮大小和部位选择相应术式，完善围术期处理以及术中 窦道和创面坏死组织彻底清除，合理切取皮瓣，能够保 证皮瓣完全成活及术后Ｉ期愈合。 参考文献： ［１］ 吕玉明，李健，高粱斌，等．单侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部 巨大褥疮［Ｊ］．实用医学杂志，２００５，２１（１６）：１８１２—１８１３． 瓣，能够保证皮肤边缘的良好血运，肌皮瓣的切取可足 够大，以满足较大创面覆盖区皮肤完全无张力缝合。由 于臀部皮下组织疏松，可从皮下分离后直接缝合，无须 植皮，但对于大面积的臀大肌皮瓣切取，供区如选择直 接缝合，皮瓣边缘皮肤可能张力较高，对皮瓣的完全成 活是不安全的。笔者认为，应根据术中情况选择是否植 ［２］ 柴益民，陈彦坤，林崇正，等．骶尾部褥疮显微外科修复方 法的总结与改进［Ｊ］．中华显微外科杂志，２００５，２８（４）： ３６６—３６７． 皮。同时，应尽量选择单侧臀大肌肌皮瓣术式，以减少 手术难度，亦便于术后护理。 ２．２．２完善围术期处理：深部压疮常导致患者体液大 量丢失和细菌感染，加重负氮平衡 ，而长期卧床的压 疮及高龄患者多合并低蛋白血症、贫血及脏器功能不良 等。术前需予高蛋白、高热量和高维生素饮食，必要的 给予输血及补充白蛋白，改善心肺等脏器功能，不仅增 强患者的手术耐受性，也利于术后伤口的Ｉ期愈合，这是 ［３］ 侯春林．肌皮瓣移位治疗臀骶部褥疮［Ｊ］．中华显微外科杂 志，１９８８（４）：１９６—１９８． ［４］侯春林．褥疮治疗和预防［Ｍ］．上海：科学技术出版社， １９９５：５８—６１． ［５］ 张元海，杨顺江，叶春江，等．臀大肌皮瓣修复骶尾部褥疮 １５例［Ｊ］．浙江实用医学，２００６，１１（６）：４２６，４２９． （收稿时间：２００７—１２—１０） 保证手术成功的另一个关键因素。臀大肌肌皮瓣术中 股骨骨折病人围术期并发急性肺栓塞分析 翟文生（聊城市中医医院，山东聊城２５２０００） 摘要：目的：探讨骨折病人围手术期并发急性肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）的临床特点及预防措施。方法：回顾分析我院２００４ 年５月～２００６年１０月股骨骨折围手术期并发ＰＥ ３例的临床资料。结果：３例术中均出现呼吸、心跳停止，予相应治疗后恢复，１ 例２小时后肺动脉造影示双肺多发动脉低密度充盈缺损，４个月后因多器官功能衰竭死亡；１例康复；１例心肺转流术后６小时死 亡。结论：创伤病人应早期手术治疗或避开血栓容易脱落时间进行手术，严格掌握手术适应证及时机，防止发生ＰＥ。 关键词：骨折；围术期；并发症；肺栓塞 中图分类号：Ｒ６８３；Ｒ５６３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２—３４２９（２００８）０４—００５４—０３ 创伤所致骨折，特别是长管状骨骨折，其损伤部位 的静脉血管内膜损伤后多有深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅ— ｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ），栓子脱落极易造成急性肺栓塞 （ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）。我院２００４年５月～２００６年 妥０．１ ｇ肌内注射，入室后心电监护仪连续监测，心率 １０５／ｍｉｎ，血压１１０／７５ ｍｍＨｇ，脉搏氧饱和度（ＳｐＯ ） ９８％，持续吸氧，麻醉成功后监测生命体征平稳。抬高 下肢并消毒１０ ｍｉｎ，患者自述胸闷、呼吸困难。此时，测 心率１４０／ｍｉｎ，呼吸３０／ｍｉｎ，血压７５／４６ ｍｍＨｇ，ＳｐＯ ８０％，继之出现恶心、大汗淋漓伴意识丧失，立即面罩加 压给氧、多巴胺升压，测ＳｐＯ ７５％，患者呼吸、心跳停 １０月收治股骨骨折３例，围术期均出现急性ＰＥ，现报告 如下。 １病例资料 【例１】 女，６３岁。因车祸致左股骨干粉碎性骨折 ４小时入院。入院后行血常规、凝血功能、心电图和胸 部ｘ线检查均未见明显异常，因受伤部位出血肿胀，血 压８５／６０ ｍｍＨｇ，予消肿止痛、补充血容量等治疗。入院 第５天拟在连续硬膜外麻醉下行左股骨干切开复位钢 板内固定手术。入室前半小时予阿托品０．５ ｍｇ、苯巴比 ・止，立即行胸外心脏按压、气管插管、机械通气，静脉分 次注射肾上腺素１５ ｍｇ，地塞米松２０ ｍｇ，纳洛酮０．８ ｍｇ， 静脉滴注多巴胺４０ ｍｇ等治疗，３０ ｍｉｎ后循环恢复，心 率１１３～１３５／ｍｉｎ，血压１１０／７５～１５６／１１３ ｍｍＨｇ，ＳｐＯ， ７０％～８０％；２小时后肺动脉血管造影示双肺多发动脉 内低密度充盈缺损或完全缺损。诊断为急性ＰＥ，呼吸 ５４・