病历书写规范考试一试题
医师姓名：
科室： 总分：
一、填空题（每空 1 分，共 30 分）： 1. 病历书写应依照（
）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ） 的原则。
2. 患者在一次住院时期，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写
（ ），后填写（ ）。
3. 手术记录达成时限：一般在术后（
）内达成，危重患者（
）书写，应有（ ）、（ ）达成。达成人员：
）审察署名。
一般由 ( )达成，特别状况下由（
）、（ 4. 手术安全核查记录需有（ ）三方查对，并署名。
）内出席，并在会诊结束后（
5. 急诊会诊应邀会诊医师应该在会诊申请发出后（
）
达成会诊记录，
6. 医疗活动中，患者年满 18 周岁且处于昏倒、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情赞同
权由患者的（ ）代为履行。
7. 医疗风险相对小的惯例性医疗举措，可采纳（
）见告的方式执行见告义务。病历中
的见告主要以（ ）见告为主。
8. 上司医师平时查房记录，一般状况下主治医师每周许多于（
）次，主任（副主任）医
师每周许多于（ ）次。
9. 药物医嘱次序：先写（ 10. 长久医嘱有效时间（
）药物；再写（ ）以上，医师注明（ ）次。
）药物；最后写（ ）药物。
）时间后即无效。暂时医嘱有效时
间（ ）之内。暂时医嘱只限执行（
二、是非题（每题 1 分，共 10 分）：
1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采纳 24 小时制记录，记录到时。 （ 2. 死亡患者家眷拒不签订 “尸检知情赞同书” 时，应在病历中详尽记录。 3. 户口地点指患者户籍登记所在地点，按户口所在地填写。记录至
） ） ）
（ （
乡镇级即可。
4. 首页中的住院时间为患者办理住院手续时的时间，病历中住院记录、出院记录、体温单、
初次病程记录等住院时间一定与病案首页上的住院时间相一致。
（ （
） ） 5. 主诉中的时间数字要一致使用阿拉伯数字。
6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与住院诊断相差太大时，经治医师应做出“增补
诊断”。
（
） 1
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7. 诊断依照能够书写为“依据病史、症状、体征及协助检查结果此诊断建立” 。 （
8. 如患者住院 24 小时内转科，由接收科室（转入科室）书写达成住院记录。 （ 9. 急救记录补记时要依照补记时间书写，但内容一定记录急救时间，详细到分。
（
10. 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该
复诵一遍。急救结束后，医师应立即照实补记医嘱。
（ 三、单项选择题（每题 1 分，共 20 分）：
1、患者住院治疗时期， 出于个人原由要求转入上司医院治疗， 首页离院方式应填写为 （
A. 医嘱离院
B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区
D.非医嘱离院 E.其余
2、主诉的书写要求以下哪项不正确（ ） A. 提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发生、发展及预后
E..文字精练、术语正确
3、病程记录书写以下哪项不正确（ ） A. 症状及体征的变化
B.体检结果及剖析 C. 每日均应记录一次
D.各级医师查房及会诊建议
E.临床操作及治疗举措
4、相关病历书写不正确的选项是（
）
A. 初次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可 2-3 天记录一次 C.危大病人需每日或随时记录 D. 会诊建议应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及剖析建议
5、以下哪项不是手术赞同书中包含的内容（ ）
A. 术前诊断、手术名称 B.上司医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签订建议并署名
E.经治医师或术者署名
6、问诊正确的选项是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急后重吗
D. 你感觉主假如哪里不适
E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、以下医务人员哪些有审签院外会诊的权益（ ） A. 科主任
B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师
8、初次病程记录的时间要精准到（ ） A. 小时
B. 分钟 C. 秒钟
D. 不用记录时辰
9、死亡病历议论记录应在多长时间内达成（ ） 天
天
天 天 小时
10-14 题共用答案：
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） ） ） ） ） 2
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A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史
D. 个人史 E.家族史
10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（
） 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） 13、患者有长久的烟酒喜好应记录于（
） 14、患者儿女健康状况应记录于（
）
15-20 题共用答案：
A. 马上
B. 6 小时内
C. 8 小时内
D. 24 小时内
E.72 小时内 15、初次病程记录达成时限（ ）
16、转入记录达成时限（ ） 17、急救记录达成时限（
）
18、有创诊断操作记录达成时限（ ） 19、一般科间会诊达成时限（
） 20、科主任或副高以上职称医师初次查房记录达成时限（ ） 四、多项选择题（每题 2 分，共 20 分）：
1、对于初次病程记录的书写要求正确的选项是（
） A. 病例特色包含阳性发现和拥有鉴识诊断意义的阴性症状和体征 B. 初步诊断为待查应在待查下边写出临床第一考虑的疾病诊断 C. 诊断依照应充足供给支持疾病诊断的有力凭证的汇总状况
D. 疾病诊断特别明确时（如癌症术后化疗） ，鉴识诊断能够记录“诊断明确，无需鉴识”E. 诊断计划是依据患者病情马上需要进行的诊断举措 2、以下对于平时病程记录的书写要求正确的选项是（
） A. 上司医师署名应与病程记录中的查房医师一致。 B. 新住院患者应有连续 3天的病程记录。
C. 对于手术患者，术前 1天须有术前小结、手术医师查房记录， D. 中等以上手术应该有术前议论（应该在手术医嘱下达以前达成） 。 E. 术后连续 3 天应有术者或上司医师查房的病程记录，包含术后初次病程记录。 3、见告范围：（
） A. 病危病重的见告
B.
各样手术、有创操作的见告 C. 麻醉方式、风险等内容的见告 D.
特别治疗、特别检查的见告
E. 名贵药品、高值耗材的见告
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4、换班记录本应记录哪些病人的病情及诊断意义（ A. 一级护理的病人 D. 当日术后的病人
B. 危大病人
E. 医院内感染的病人
）
）
C. 病情可能变化的病人
5、以下哪些内容应另立专页书写（ A. 会诊记录
B. 麻醉记录
）
C. 有创诊断操作记录
D. 术前议论记录
E.出院记录 6、现病史内容包含（
A. 发病状况主要症状特色及其发展变化状况 D. 与鉴识诊断存心义的阳性或阴性结果 7、住院志的书写形式包含（ A. 住院记录
B. 陪伴症状 C. 诊断经过及结果
E. 性别、年纪、职业
）
B. 死亡病例议论记录 E. 再次或多次住院记录
） C. 24 小时内入出院记录
D. 24 小时内住院死亡记录
8、死亡病例议论记录，议论的内容包含（ A. 死亡时间
B. 疾病的治疗 C. 死亡原由
） C. 输血指征
D. 疾病的诊断 E. 死亡诊断
9、输血治疗知情赞同书，记录的内容包含（ A. 住院病历号
B. 诊断
D. 输血前相关检查
E. 医师署名并填写日期
） 10、出院诊断填写次序的基来源则（
A. 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈腐性疾病在后 B. 严重的疾病在前，较轻的疾病在后 C. 本科疾病在前，他科疾病在后
D. 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 E. 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。五、简答题（每题 10 分，共 20 分）：
1、出院记录内容包含什么？
2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？
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试题答案
填空题 1. 客观 真切 正确 实时 完好 规范
2. 手术 操作
3.
24 马上
手术者 第一助手 术者
4. 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5. 10 分钟 马上
6. 近家属 7. 口头
书面 8. 2 1
9. 口服
肌肉注射
静脉输注 10. 24 小时 停止 24 小时
一 是非题： 1. ×
2.√ 3. × 4.
× 5. √ 6. × 7. ×8.×9. √ 10. √ 单项选择：
16 .D
17. B
多项选择：
3. ABCDE 4 .ABCD 5. ABDE
7. ACDE
简答题：
1、住院日期、出院日期、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院诊断、出院状况、出
院医嘱、痊愈指导与出院随访建议、医师署名。
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包含：
（ 1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（ 2）患者一般状况如生命体征 T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。 （ 3）对患者诊治过程和治疗成效的简单总结。 （ 4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。
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