我，（姓名），身份证号：（身份证号码），现居住于（地址），因个人原因，无法亲自前往贵医院领取我的病例，特此委托我的亲友（姓名），身份证号：（身份证号码），代我前往贵医院领取并携带我的病例。 授权范围：
1. 授权 my亲友（姓名）代为领取我的病例，包括但不限于挂号、排队、提交相关材料等。
2. 授权 my亲友（姓名）代为办理与病例相关的所有事宜，包括但不限于咨询医生、复印病例、办理病历证明等。
授权期限：自本授权委托书签署之日起至 my亲友（姓名）完成授权事项之日止。 特此授权。 授权人：（签名） 联系电话：（手机号码） 日期：（年 月 日）
注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。 附件：
1. 授权人身份证复印件 2. 受托人身份证复印件 3. 授权人病情证明书（如有） 4. 其他相关材料（如有） 尊敬的医院工作人员：
您好！我因个人原因无法亲自前往贵医院领取我的病例，特此授权 my亲友（姓名）代我办理相关事宜。请您予以协助，并核实授权人的身份信息。在此，我对您的辛勤工作表示衷心的感谢！
授权人：（签名） 日期：（年 月 日） 注意事项：
1. 授权人应确保授权范围内的内容真实、合法，并对受托人的行为承担法律责任。 2. 受托人应在授权期限内完成授权事项，并确保相关事宜的顺利进行。
3. 授权人、受托人应确保提供信息的真实性和准确性，如有虚假陈述，法律责任自负。
4. 本授权委托书未尽事宜，可由授权人、受托人协商解决。如有争议，双方应友好协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
5. 本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。 再次感谢您的理解与支持！ 此致， 敬礼！
（授权人签名） 日期：（年 月 日）
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