郑二院„2012‟55号
郑州市第二人民医院关于
开展2012年抗菌药物临床应用专项整治活动
实施方案的通知
各科室：
为促进临床抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照郑州市卫生局转发河南省卫生厅关于在全省开展2012年“三好一满意” 活动和抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知（郑卫函医„2012‟11号）和郑州市卫生局关于印发《2012年郑州市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知（郑卫医„2012‟66号）文件的有关要求，结合中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》的有关规定，经院长办公会研究，决定在我院开展2012年抗菌药
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物临床应用专项整治活动，现将活动实施方案印发给你们，望认真学习，切实执行。
附件：1、郑州市第二人民医院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
2、郑州市第二人民医院抗菌药物分级管理指导原则 3、卫生部常见手术预防用抗菌药物表
二〇一二年五月二十八日
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附件1
郑州市第二人民医院
2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
根据郑州市卫生局转发河南省卫生厅关于在全省开展2012年“三好一满意” 活动和抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知（郑卫函医[2012]11号）和郑州市卫生局关于印发《2012年郑州市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知（郑卫医[2012]66号）文件的有关要求，结合中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》的有关规定，制定本方案。
一、指导思想
进一步规范抗菌药物临床应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效制止不合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、活动目标
加强抗菌药物管理，严格实行抗菌药物分级管理制度，正常渠道、合理购进，合理使用，保障患者用药安全。确保抗菌药物应用各项指标达到上级要求，具体指标：
1、抗菌药物品种在35种以内。
2、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
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4、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
5、抗菌药物使用强度力争控制在每百人40DDDs以下。 6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 7、预防使用抗菌药物符合“三定”原则。 三、组织管理
（一）成立抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组 组 长：孙世龙
副组长：赵玉兰 朱文生 周宏建 梁 伟 陈林波
白文杰
成 员：朱斌建 尹伟卫 王 敏 李俊娥 张 煜
时利超 王云静 韩根良 各临床科室主任
下设抗菌药物临床应用专项整治工作办公室，办公室设在医务科。陈林波副院长任办公室主任。
职责:
1、院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，领导小组负责制定抗菌药物临床应用专项整治活动内容。
2、院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标。
3、建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
4、组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查。 5、向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。
（二）成立各临床科室抗菌药物检查指导小组
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成员：科主任为组长，小组成员报医务科。
职责：科主任为第一责任人，负责与院长签订目标责任书。带领科室检查指导小组做好本科室抗菌药物合理应用的指导及检查工作，确保科室合理应用抗菌药物及指标的圆满完成。
四、重点工作与责任分工
（一）开展抗菌药物临床应用基本情况指标监控。 信息科每月负责统计提供临床科室以下指标： 1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额。 2、使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种及每品种前10名医师。
3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率。
4、特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度。 5、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。 药务科负责对以上指标进行统计分析后报专项整治工作办公室，工作办公室针对存在问题提出整改措施和处罚意见。
（二）严格落实围手术期抗菌药物管理制度。
1、Ⅰ类（清洁）切口，绝大多数不能预防使用抗菌药物。 以下Ⅰ类（清洁）切口手术种类原则上不预防使用抗菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、体外囊肿切除手术、后巩膜加固手术、白内障囊外摘除手术、斜视矫正手术、青光眼小梁切除手术、眼睑成形手术、颌面部血管瘤切除手术、颌骨囊肿摘除手术、颞颌关节成形术、腮腺
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肿瘤切除术、鳃裂囊肿切除手术、颌下肿物切除手术等。
2、Ⅱ类（清洁-污染）切口，可以预防使用抗菌药物。 3、预防用药时要严格落实“三定”制度。
“定时间”即预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。Ⅰ类切口预防使用抗菌药物原则不超24小时；Ⅱ类切口预防用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。
“定药物”必须依据卫生部《常用手术预防抗菌药物》要求确定使用相关药物。
“定执行人”必须采用正确的给药方法，明确给药实施人，并准确记录。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 由检验科微生物实验室和药务科，定期为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，随时对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。
由医院药事管理与药物治疗学委员会对我院抗菌药物进行分级。具有处方权的医师：高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；初级以上专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物分级及处方权限、药师调剂权限按照规定执行，杜绝医师违规越级处方的现象。
门诊处方抗菌药物的使用应以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外），特殊使用级别
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抗菌药物不得在门诊使用。
医师和药师权限不定期进行更新。信息科要建立相应的信息技术支持。
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。
医院药事管理与药物治疗学委员会每年对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
每月由信息科提供使用量排名前10位的抗菌药物品种及每品种前10名医师。
药务科对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取停药等有效干预措施。
医务科负责组织专家对前10位抗菌药物使用情况进行分析，
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评估抗菌药物使用适宜性，形成评析报告下发全院，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，由信息科进行统计，每月报专项整治工作办公室。
微生物实验室定期开展抗菌药物临床应用监测，加强细菌耐药监测工作，每季度提供一次耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。感染办负责每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏结果，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。对多重耐药菌针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施，细菌耐药率﹥30%预警通报、﹥40%慎重经验用药、﹥50%参照药敏试验结果用药、﹥75%暂停临床应用。
住院患者接受限制使用抗菌药物或特殊使用级抗菌药物微生物检验标本送检率不符合要求、违背围手术期抗菌药物管理制度均计入科室医疗绩效考核成绩。
（八）落实抗菌药物处方点评制度。
药务科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术。点评结果经抗菌药物
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管理工作组认可后，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果报质量效能科作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
（九）定期上报抗菌药物临床应用情况。
药务科负责定期对医院临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向郑州市卫生局进行报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。
（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权三个月；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权，并取消当年评先评优、晋升职称资格。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对不合理使用的医师每一不合理处方或医嘱，将进行公示；出现三次的，要进行诫勉谈话，并取消当年评先评优、晋升职称资格，当年年度考核不合格。
五、整治工作步骤
（一）动员部署阶段（2012年5月1日-5月31日） 宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。 （二）组织实施阶段（2011年6月1日-6月30日）
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1、全院认真学习《郑州市第二人民医院关于开展2012年抗菌药临床应用专项整治活动的通知》。
2、医务科、药务科、信息科、感染办等针对整治活动内容的相关要求制定相应工作措施。
（三）专项检查阶段（2012年7月1日-12月31日） 各科室按照活动要求上报相关数据，医务科组织对抗菌药物临床应用进行评析，形成评析报告并全院通报，并计入绩效考核和技术档案。
六、工作要求
（一）提高认识，高度重视
医务人员要充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义。各科室要高度重视，认真学习整治活动内容，领会精神。并按要求合理应用抗菌药物，确保我院抗菌药物专项整治活动的顺利开展。
（二）明确责任，重在落实
各科室对照整治活动内容、明确责任，制定切实可行的措施。通过完善工作制度、强化教育培训、加强专项检查力度，保障抗菌药物整治活动各项要求落在实处。
（三）认真总结，持续改进
各临床科室抗菌药物检查指导小组要依据日常的监管及医院专项检查存在问题，认真总结经验和不足，举一反三，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
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附件2
郑州市第二人民医院 抗菌药物分级管理指导原则
为了加强抗菌药物的管理，认真贯彻落实卫生部颁布的《临床抗菌药物合理应用指导原则》，结合本院的实际情况，特对我院临床上抗菌药物的分线使用提出如下指导原则： 一、抗菌药物实行分级管理
1、非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，副作用小；对细菌耐药性影响较少，价格相对较低或合理的抗菌药物。这类药物临床医师可根据需要选用。
2、 限制使用级：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响及药品价格等方面存在局限性，如疗效好、但毒副作用较大，或是疗效好、但价格昂贵；这类抗菌药物应控制使用。
3、特殊使用级：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物等，这类抗菌药物应严格控制使用。
二、分级应用指征及管理办法
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临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑选用抗菌药物，具体办法如下：
1、轻度与局部感染患者：应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；住院医师及以上医师均可使用。
2、严重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；需经过主治医师以上医师的同意方可使用。
3、特殊病原体感染如MRSA、艰难梭菌、隐球菌等，可选用万古霉素、两性霉素B等特殊使用药物治疗，需经过副主任医师以上同意方可使用。
三、抗菌药物分级使用列表，待河南省卫生厅下发后另行通知。
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附件3
卫生部常见手术预防用抗菌药物表
手术名称
颅脑手术
颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术
周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素
第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素
第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素
第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
肝胆系统手术
胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节臵换术) 妇科手术 剖宫产
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
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2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜臵换、永久性心脏起搏器臵入、人工关节臵换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
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