单位用户自来水安装工程申请表

工程编号:

以下内容由申请人填写 用户名称 用户地址 联系人 开户银行 企业税号 用水地址 申办工程类别 用水用途 有无自备水 联系电话 银行账号 □新装 □改装 □基建 □基建转永久 □其他： □商业 □工业 □住宅 □办公 □基建 □其他： □有（请填写自备水信息登记表） □无 水 池 室外 室内 有无锅炉等 特殊用水设施 □有 □无 □有-—地下水池：容积 m3；屋顶水箱容积 m3，标高 m。 □无 □间接供水 □直接供水：设计流量 升/秒。 使用城市公共供水的单位,应根据国家有关规定设置内部消防自救系统,供水企业对其内部消防自救系统采用间接供水. 消 防 供水方式 1、主要生产（或经营）项目： 2、主要用水设备(或设施)名称、数量及日用水量（m3）： 3、申请说明： 特别说明：本户承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负责. 用户签章： 年 月 日 以下内容由供水人填写 受 用水类别: 污水处理费类别： 理 部 门 意 见 用户提供资料及其他情况: 受理人： 年 月 日

审核人： 年 月 日 （现场验收、设计应核对用水用途） 验收（设计）： 年 月 日

设 计 部 门 意 见 审核人： 年 月 日 备注 24小时供水热线：87670000 武义县城市自来水有限公司

自备水信息登记表

设计日供水量 m3 . 水 源 □河水 □生产废水再利用 □其他，请说明 处理工艺 □直接使用 □一般处理 □深度处理 □其他，请说明 □生产（具体为： □印染 □化工 □冷却) 用 途 □生活 □绿化 □基建 □消防 □其他,请说明 □高位水箱 □地下水箱 □加压设备 □其他，请说明 □持续使用 供水方式 使用规律 □集中定时使用 集中时间段为： □其他，请说明 根据《浙江省城市供水管理办法》第十八条规定：自建设施供水的管网系统,不得擅自与城市公共供水管网系统相连接。因特殊情况确需连接的,必须经城市公共供水企业验收合格，并在管道连接处采取必要的防护措施。禁止生产或者使用有毒、有害物质的单位将其生产、使用的用水管网系统与城市公共供水管网系统直接连接。 用户签章： 年 月 日 说明：本表作为《单位用户自来水安装工程申请表》的附件归档，信息一同登记备案。